Rubin в гистероскопии. Анестезия при гистероскопии
Справедливо уточнить, что «эндометроскоп» Rubin являлся модификацией цистоуретроскопа McCarthy.
Доктором Rubin впервые выдвинута идея о возможности введения через дополнительный канал гистероскопа режущего инструмента. Ученый отметил, что в пролиферативной фазе менструального цикла кровотечение из полости матки значительно меньше, чем в секреторной, а орошение ее стенок раствором адреналина сводит к минимуму риск интраоперационного кровотечения. Кроме этого, Rubin доказал целесообразность использования обтуратора во время гистероскопии, предварительное введение которого в шеечный канал позволяет обеспечить герметичность между телескопом и шейкой матки и, тем самым, уменьшить внутриполостное давление, необходимое для адекватной визуализации слизистой матки.
Следует подчеркнуть, что ряд положений, изложенных в работе Rubin, не только способствовали ускорению развития гистероскопии, но и сегодня не утратили своей актуальности.
В декабре 1925 г. Медицинский Журнал Британии (British Medical Journal) опубликовал статью Harold F. Seymour, посвященную анестезиологическому обеспечению гистероскопии. Данные Seymour не соответствовали результатам исследований Rubin, который выполнял гистероскопию без расширения шеечного канала и обезболивания или только под местной анестезией. Комментируя методику Rubin, англичанин иронично заметил, что на его родине пациентки не так «послушны» как в Америке.
В гистероскопе, модифицированном Seymour, подобно ректороманоскопу, источник света располагался в проксимальном отделе тубуса. Однако такая конструкция обладала существенным недостатком, поскольку кровь, слизь, пузырьки газа, проникая в тубус эндоскопа, затрудняли визуализацию эндометрия и стенок полости матки. Изучив принципы бронхоскопии, основанной на постоянном отсасывании слизи из легочных путей, Seymour обратился к производителю медицинской техники («George P. Piling Company») с предложением разработать гистероскоп с тремя каналами, один из которых предназначался бы для размещения источника света, два других - для аспирации и ирригации.
Следующий этап в развитии гистероскопии связан с именами немецких врачей F.Mikulicz-Radecki et A.Freund, которые в 1927 г. первыми выполнили биопсию эндометрия под контролем гистероскопии.22 В эндоскопе («кюретос-копе») F.Mikulicz-Radecki et A.Freund оптическая линза располагалась латерально, что позволило авторам добиться четырехкратного увеличения изображения. Более того, в экспериментах на животных немецкие ученые впервые произвели электрокаутеризацию устьев маточных труб с целью их инактивации (стерилизации).
Уже в этих исследованиях были получены ценные сведения. В частности, при изучении отдаленных результатов установлено, что деструкция только слизистой оболочки не обеспечивает стерильность, поскольку эндотелий легко регенерируется и только полная элеткрокау-теризация мышечного слоя способна вызвать тотальную обструкцию устьев маточных труб.
В 1934 г. Carl Schroeder, ученик J.Gauss, известного своими исследованиями в области гинекологической эндоскопии,10 модернизировал оптическую систему гистероскопа. Carl Schroeder переместил линзу телескопа из латеральной позиции во фронтальную, увеличив, тем самым, ширину обзора.30
Исследования, проведенные Schroeder, позволили установить определенную закономерность между скоростью потока жидкости и внутриматочным давлением. Так, при расположении емкости с жидкостью на высоте 650 мм от уровня пациентки давление в полости матки варьирует в пределах 25-30 мм рт.ст., увеличение высоты поступления жидкости до 950 мм (следовательно, увеличение скорости потока жидкости) повышает внутриматочное давление до 35 мм рт.ст., а когда давление в полости матки превышает 55 мм рт.ст. происходит заброс жидкости в брюшную полость через устья маточных труб.
