Детская пузырчатка относится к группе редких, хронических, потенциально угрожающих жизни иммунологических буллезных болезней, для которой характерны вялые внутриэпидермальные пузыри, развивающиеся на внешне нормальной или эритематозной коже. Клинически и гистологически пузырчатку можно разделить на две формы: вульгарную пузырчатку и листовидную пузырчатку.
При вульгарной пузырчатке эрозии в полости рта или пузыри на волосистой части головы у половины пациентов на месяцы опережают появление более распространенных очагов. Иногда везикулы и пузыри развиваются на туловище, волосистой части головы и лице с характерным себорейным распределением элементов. При прогрессирующем распространении заболевания могут поражаться обширные поверхности тела.
Пузыри заживают незаметно, без рубцов, если не инфицируются вторично. У 95% таких пациентов отмечается поражение в полости рта, которое может захватывать заднюю область глотки и гортань. Зуд, боль и жжение на коже и слизистых оболочках может быть тяжелым, что приводит к уменьшению приема пищи и выраженной потере веса. Признак Никольского обычно положительный, и надавливание на ранее сформировавшиеся пузыри может вызвать их распространение по периферии (симптом Асбо-Хансена).
Пузырчатка может транзиторно наблюдаться у новорожденных в результате трансплацентарной передачи пемфигусных антител класса IgG от матери к ребенку.
Хотя патогенез пузырчатки все еще окончательно не выяснен, в коже, сыворотке и пузырной жидкости таких больных выявлены IgG-антитела, направленные против трансмембранного гликопротеина кератиноцитов. Если очищенный IgG, полученный из пузырной жидкости, ввести в перитонеальную полость новорожденной голой мыши, разовьются обширные пузыри, демонстрирующие акантолиз. В пузырной жидкости идентифицированы также комплемент, IgA и IgM, но их роль в развитии пузырей неясна.
Антигеном-мишенью при пузырчатке является десмоглеин, одна из молекул адгезии типа кадгерина, входящая в состав десмосом. Десмосомы представляют собой межклеточные адгезивные соединения в форме диска, которые обеспечивают структурную целостность эпидермиса. Разрыв десмосом приводит к расщеплению эпидермиса и образованию пузыря. Десмоглеин-1 повсеместно представлен в эпидермисе и лишь минимально в слизистой полости рта, в то время как десмоглеин-3 встречается в первую очередь в слизистой полости рта и в нижних слоях эпидермиса. Как следствие, у пациентов с аутоантителами против десмоглеина-1 развиваются поверхностные очаги в эпидермисе, приводящие к листовидной пузырчатке.
Вульгарная пузырчатка:
а - у него наблюдалось также поражение слизистых оболочек с эрозиями на губах, слизистой щек и гортани, а также уретры и анального отверстия
б - у 7-летнего мальчика развились поверхностные везикулы, пузыри и эрозии на туловище, конечностях и волосистой части головы
в - анти-lgG-анититела выявляют эпидермальное межклеточное цементирующее вещество при прямой иммунофлуоресценции
Целостность нижних слоев эпидермиса и слизистой полости рта поддерживается находящимся в норме десмоглеином-3. Если аутоантитела направлены против десмоглеина-3, у пациентов развивается вульгарная пузырчатка слизистой, а очаги на коже ограниченные или отсутствуют, поскольку нормально функционирует десмоглеин-1 в верхних слоях эпидермиса. И, наконец, у индивидуумов с аутоантителами, направленными против как десмоглеина-1, так и десмоглеина-3, развиваются глубокие эпидермальные пузыри, а также поражения слизистой оболочки полости рта.
Биопсия, взятая из свежих интактных везикул с захватом околоочаговой кожи, показывает межклеточный отек и исчезновение межклеточных мостиков в нижних слоях эпидермиса на периферии. Отделение эпидермальных клеток друг от друга приводит к образованию супрабазальных щелей, а затем к формированию выраженного пузыря, при этом базальные клетки остаются «прицепленными» к базальной мембране. Закругленные акантолитические кертиноциты можно обнаружить внутри пузырей, и они хорошо видны в тесте Тцанка.
Практически у 100% пациентов можно обнаружить, что меченные флуоресцеином IgG находятся в межклеточном пространстве во внешне нормальной околоочаговой коже пациента. При наблюдении такой картины можно говорить о положительном результате теста прямой иммунофлуоресценции (ПИФ). Отложения СЗ, IgA или IgM также обнаруживаются почти у половины пациентов. Для исследования методом непрямой иммунофлуоресценции применяются нефиксированные замороженные срезы различных видов эпителия, например пищевода обезьяны или нормальной кожи человека. На препарат наносят сыворотку пациента, а затем меченные флуоресцеином антитела к IgG человека в разной степени разведения.
При положительном результате в межклеточных пространствах тестируемого материала наблюдается флуоресценция. Титр антител соответствует максимальной степени разведения, при которой флуоресценция все еще заметна. В то время как метод ПИФ очень чувствительный даже в ранней стадии заболевания, непрямая иммунофлуоресценция помогает меньше, особенно в период до появления распространенных очагов.
Раннюю стадию вульгарной пузырчатки с ограниченным поражением слизистой полости рта следует гистологически дифференцировать с другими заболеваниями полости рта, в частности эрозивным плоским лишаем и афтозом. При появлении очагов на коже типичная клиническая картина, гистология и иммунофлуоресценция помогают дифференцировать вульгарную пузырчатку с другими иммунобуллезными патологиями.
До появления кортикостероидных препаратов (КСП) пациенты часто погибали от сепсиса. Для поддержания жидкостного и электролитного баланса и поддерживающего ухода за кожей может потребоваться помещение пациента в ожоговое отделение. Спасительными могут стать высокие дозы преднизолона (2-5 мг/кг/сут.). Недавно был описан случай длительной ремиссии без применения КСП с помощью терапии анти-СБ20-антителами, направленными против плазматических клеток. Некоторым пациентам могут потребоваться другие, позволяющие снижать дозу КСП иммуносупрессивные препараты, такие как циклофосфамид, азатиоприн или микофенолата мофетил, а также ритуксимаб.
Вспомогательная терапия может также включать внутривенное введение иммуноглобулинов, иммуноаблативную терапию циклофосфамидом и плазмаферез.
