а) Пример из истории болезни. Пожилая женщина обратилась к врачу с жалобами на новообразование, возникшее у нее на груди, поскольку приняла его за меланому. При осмотре были выявлены типичные признаки себорейного кератоза (СК) («прилепленный» очаг с заметными на глаз роговыми кистами), что несколько успокоило пациентку. При дерматоскопии признаки себорейного кератоза (СК) оказались настолько очевидными, что пациентку смогли убедить обойтись без биопсии. Черно-белые образования, похожие на комедоны, типичны для себорейного кератоза (СК) и различимы как невооруженным глазом, так и при увеличении с помощью дерматоскопа.
Себорейный кератоз в сочетании с роговыми кистами
Дерматоскопия в случае себорейного кератоза (представленного на предыдущем рисунке) с отверстиями, напоминающими комедоны (черного цвета как черные угри) и похожими на милии белыми кистами
б) Распространенность (эпидемиология):
• Самая распространенная доброкачественная опухоль у пожилых людей; частота увеличивается с возрастом.
• В исследовании лиц, старше 64 лет, проведенном в Северной Каролине, у 88% подвергшихся осмотру был выявлен хотя бы один очаг себорейного кератоза. Десять и более очагов было обнаружено у 61% темнокожих мужчин и женщин, у 38% белых женщин и у 54% белых мужчин.
• Международные исследования показывают, что у 8-25% лиц моложе 40 лет имеется хотя бы один очаг себорейного кератоза.
• Семейные случаи множественного себорейного кератоза (СК) наблюдаются примерно у половины пациентов с этим заболеванием, тип наследования аутосомно-доминантный.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Данная форма очаговой гиперпигментации вызнана изменениями эпидермиса в результате пролиферации эпидермальных клеток.
• В пигментированных очагах себорейного кератоза (СК) пролиферирующие кератиноциты выделяют цитокины, активизирующие расположенные рядом меланоциты и стимулирующие их деление.
• Сетчатообразные очаги себорейного кератоза (СК) иногда обнаруживаются на открытых воздействию солнца участках кожи, они могут развиваться из актинических лентиго.
• В редких случаях в очагах себорейного кератоза (СК) могут развиваться болезнь Боуэна (плоскоклеточная карцинома in situ) или меланома.
• Множественные эруптивные очаги себорейного кератоза (СК) связаны со злокачественными опухолями внутренних органов (признак Лезера—Треля), особенно с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта.
• Высыпания очагов себорейного кератоза (СК) могут наблюдаться после воспалительного дерматоза, например, тяжелого солнечного ожога или экземы.
Себорейный кератоз
Множество эруптивных очагов себорейного кератоза может служить симптомом Лезера-Треля. В данном случае злокачественные новообразования внутренних органов не выявлены
Округлый, приподнятый над поверхностью очаг себорейного кератоза с четко различимыми роговыми кистами
Слабо пигментированный очаг себорейного кератоза с восковидной поверхностью, который кажется «наклеенным» на кожу
Очаг себорейного кератоза с бородавчатой поверхностью, расположенный на лбу
Очаг себорейного кератоза с неровными краями и различными оттенками пигментации, который можно принять за меланому
г) Клиника. Очаги себорейного кератита могут иметь разнообразный вид.
• В типичных случаях овальные или круглые коричневые бляшки с плотно прилегающими липкими чешуйками.
• Цвет очагов варьирует от черного до светло-коричневого.
• Поверхность очагов обычно бархатистая или мелкобородавчатая, при этом сами очаги кажутся как бы «наклеенными».
• Некоторые очаги имеют выраженную веррукозную поверхность и выглядят как бородавки.
• Иногда очаги бывают крупными (до 35x15 см), пигментированными с неровными краями.
• Очаги себорейного кератоза могут быть плоскими.
• На поверхности очагов нередко отмечаются кератотические пробки.
• На поверхности некоторых очагов наблюдаются трещины и роговые кисты.
• В отдельных случаях раздражения отмечается зуд, рост и кровоточивость очагов, возможно также присоединение вторичной инфекции.
• Варианты себорейного кератоза:
- Черный папулезный дерматоз - множественные черно-коричневые гладкие куполообразные папулы на лице у пациентов молодого и среднего возраста, как правило, с темной кожей.
- Stucco keratosis или «штукатурный» кератоз (stucco -декоративная штукатурка) - множество плоских очагов серого или светло-коричневого цвета на наружной поверхности стоп и лодыжек, а также тыльной поверхности кистей и предплечий, напоминающих брызги декоративной штукатурки.
д) Типичная локализация себорейного кератоза:
• Туловище, лицо, спина, живот, конечности; не встречается на ладонях и подошвах, а также на слизистых оболочках. Может наблюдаться на ареоле и молочных железах.
• Черный папулезный дерматоз встречается на лице, особенно верхней части щек и латеральных периорбитальных зонах.
е) Анализы при заболевании. Исследования, основанные на методах визуализации обычно не требуются, за исключением случаев, когда внезапное появление множественных очагов себорейного кератоза (СК) указывает на симптом Лезера—Треля. Такие очаги сочетаются с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта, лимфомой, синдромом Сезари и острой лейкемией.
Биопсия себорейного кератоза проводится в случаях, подозрительных в отношении меланомы. Некоторые меланомы напоминают себорейный кератоз, и биопсия необходима, чтобы исключить злокачественное образование. Не используйте заморозку или кюретаж при подозрительных очагах себорейного кератоза (СК) - здесь требуется хирургическое вмешательство и патоморфологическое исследование.
• Меланома: отличить себорейного кератоза (СК) от меланомы помогают видимые кератотические пробки на поверхности очага.
• Актиническое лентиго - плоский, равномерно окрашенный в коричневый или темно-коричневый цвет, очаг с четкими контурами. Плоские очаги актинического лентиго расположены на открытых солнцу участках, как правило, на лице или тыльной поверхности ладоней. Такие гиперпигментированные зоны обычно не пальпируются, в то время как очаг себорейного кератоза (СК) всегда пальпируется, даже если он достаточно тонкий.
• Бородавка - неопластическое образование кожи, вызванное вирусом папилломы. Очаги куполообразной формы диаметром примерно 1 см расположены на широком основании и имеют гиперкератотическую поверхность. При отделении верхнего слоя наблюдаются центральный стержень из кератинизированных клеточных масс и участки точечного кровотечения.
• Пигментированный актинический кератоз: хотя большинство очагов актинического кератоза не имеют пигментации и не похожи на себорейный кератоз (СК), результаты биопсии неопознанной пигментированной бляшки в некоторых случаях указывают на пигментированный актинический кератоз, разившийся после воздействия солнечного облучения.
• Воспалившийся очаг себорейного кератоза (СК) можно принять за злокачественную меланому или плоскоклеточную карциному, поэтому необходима биопсия.
• Базальноклеточная карцинома иногда может напоминать себорейный кератоз.
Себорейный кератоз
Черный папулезный дерматоз с множественными очагами себорейного кератоза на лице у женщины из Центральной Америки
Черный папулезный дерматоз на щеках и линии роста волос. В последующем пациентка получила эффективное лечение методом криотерапии с хорошим косметическим результатом
Stucco keratosis - «штукатурный» себорейный кератоз на стопе у пожилого пациента
Множественные очаги себорейного кератоза на ареоле у 46-летней женщины. Очаги СК легко удалены с помощью криовоздействия
Восковидные очаги себорейного кератоза на молочных железах у 70-летней женщины
Меланома in situ на боковой поверхности лица у 48-летнего мужчины. Картина похожа на СК, но этот крупный очаг имеет все признаки меланомы - необходима биопсия
Базальноклеточная карцинома с трещинами на поверхности очага, который кажется «наклеенным» на кожу, напоминая тем самым себорейный кератоз. Тангенциальная биопсия подтвердила диагноз базальноклеточной карциномы
з) Лечение себорейного кератоза:
• Быстрым и легким методом лечения является криовоздействие с захватом ободка кожи шириной 1 мм за пределами очага. Факторами риска являются изменение пигментации, неполное разрешение очага и рубцевание. Наиболее распространенным осложнением является гипопигментация, особенно у темнокожих пациентов.
• Обработка доброкачественных очагов кюреткой обеспечивает полное удаление без захвата подлежащей нормальной ткани.
• Легкая электрофульгурация может настолько облегчить кюретаж, что его можно выполнить влажным марлевым тампоном.
• Если диагноз не установлен, но признаки, указывающие на меланому, отсутствуют, подозрительный очаг себорейного кератоза (СК) удаляется методом глубокой тангенциальной биопсии, а материал направляется на гистологическое исследование.
• Если подозревается меланома, но себорейный кератоз (СК) остается в дифференциально-диагностическом ряду, проводится биопсия на полную толщину очага методом инцизионного или эллипсовидного иссечения, а материал направляется на гистологическое исследование.
и) Консультирование врачом пациента:
• Пациенту необходимо сообщить о доброкачественном характере очагов, которые не перерождаются в рак, за исключением очень редких случаев.
• Хотя доброкачественные очаги СК со временем могут увеличиваться и утолщаться, они остаются преимущественно косметической проблемой.
• Спонтанное разрешение - довольно необычное явление, несмотря на то, что некоторые очаги СК изредка могут разрешаться.
к) Наблюдение пациента врачом. Некоторые эксперты предлагают наблюдать за пациентами с множественными очагами себорейными кератозами (СК), поскольку на других участках тела у таких пациентов могут развиться злокачественными опухоли, но озлокачествление самого очага себорейного кератоза (СК) наблюдается крайне редко.
л) Список использованной литературы:
1. Tindall IP, Smith JG. Skin lesions of the aged and their association with internal changes. JAMA. 1963; 186:1039— 1042.
2. Balin AK. emedicine.com/derm/topic397.htm. Accessed August 21, 2020.
3. Cascajo CD, Reichel M, Sanchez JL. Malignant neoplasms associated with seborrheic keratoses. An analysis of 54 cases. Am J Dermatopathol. 1996; 18(3):278—282.
