а) Пример из истории болезни. 19-летний юноша, четыре года страдающий бляшечным псориазом, обратился к врачу с жалобами на поражение ногтей нескольких пальцев. Пациент особенно обеспокоен недавно появившейся зеленоватой окраской ногтя пятого пальца.
У пациента, страдающего псориазом ногтей, отмечаются симптом «масляного пятна» (второй палец), ногтевые вдавления (второй и третий палец), онихолизис (второй, четвертый и пятый палец) и вторичная псевдомонадная инфекция (пятый палец)
б) Распространенность (эпидемиология):
• Псориаз является наследственным заболеванием кожи с многочисленными клиническими проявлениями. Миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, при этом его вероятность повышается с возрастом.
• Поражение ногтей отмечается почти у 50% больных псориазом и сопутствует псориазу кожи в большинстве случаев, хотя кожу, окружающую пораженные ногти, патологический процесс не затрагивает. Псориатическая болезнь ногтей без явных изменений кожи наблюдается у 1-5% больных псориазом. Предполагается, что пациенты с поражением ногтей чаще страдают сопутствующим артритом.
• Наиболее частым изменением ногтей у больных псориазом является «наперстковидная истыканность» ногтевой пластинки.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Проксимальный отдел ногтевой матрицы формирует поверхностную часть ногтевой пластинки, так что его поражение приводит к «наперстковидпой истыканности» последней. Размеры вдавлений варьируют от ямочек размером с булавочную головку до обширных перфорированных очагов, Вдавления на ногтевой пластинке могут наблюдаться и у лиц, не страдающих псориазом.
• Продольное поражение матрицы вызывает продольную ребристость или расщепление ногтя. При поперечном поражении могут возникать одиночная или множественные линии «остановки роста» (линии Бо). Псориатическое поражение промежуточной части ногтевой матрицы приводит к лейконихии и ослаблению целостности ногтевой пластинки.
г) Клиника и постановка диагноза:
• При наличии характерных псориатических признаков, сосуществующих с псориазом кожи, диагноз псориаза ногтей обычно однозначен. При осмотре псориаз ногтей часто трудно отличить от онихомико-за. Точный диагноз позволяют установить микроскопическое (с КОН) и культуральное исследование на грибы. Однако если полученные результаты противоречат клинической картине, может потребоваться исследование фрагмента ногтевой пластики на грибы с окрашиванием по методу Шиффа - PAS. Псориаз и онихомикоз могут наблюдаться одновременно.
• Псориаз в области гипонихия вызывает подногтевой гиперкератоз и дистальный онихолизис. Травма может способствовать усилению этого процесса. В некоторых случаях возникает вторичная микробная колонизация кандидозными или псевдомонадными микроорганизмами.
• Обширное поражение зародышевого слоя матрицы может стать причиной нарушения целостности ногтя и появления поперечной (горизонтальной) ребристости.
• Псориаз вызывает расширение и извилистость сосудов дермы, что в ногтевом аппарате связано с подлог тевыми геморрагиями ногтевого ложа, вызванными фокусами капиллярного кровотечения. В итоге внесосудистая кровь попадает между продольными желобками ногтевого ложа, а расположенная сверху ногтевая пластинка растет в дистальном направлении. Подногтевые геморрагии псориатических ногтей являются аналогом кожного признака Ауспитца.
Псориаз ногтей с характерной «наперстковидной истыканностью», онихолизисом, признаком «масляного пятна» и продольной ребристостью. Фотография ногтей выполнена на фоне бляшки серебристого цвета на колене
Псориаз ногтей с онихолизисом и признаком «масляного пятна» у молодой женщины. Обратите внимание, что дистальная часть ногтевых пластинок не прикреплена к ногтевому ложу, и там, где ноготь потерял сцепление, наблюдается коричневая пигментация
Псориаз ногтей с онихолизисом, вдавлениями и поперечной ребристостью
Псориаз ногтей с признаком «масляного пятна» (или бляшки лососевого цвета)
Хрупкие ногти с коричнево-белыми продольными полосами и зазубринами дистального края ногтевой пластинки у женщины с болезнью Дарье (фолликулярным дискератозом)
д) Дифференциальная диагностика псориаза ногтей:
• Онихомикоз служит причиной дистального онихолизиса и гиперкератоза, проявляется аналогично псориазу и может сосуществовать с ним.
• Болезнь Дарье (фолликулярный дискератоз) является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным аномальной кератинизацией и потерей адгезии между эпидермальными клетками. В типичных слу чаях проявляется в возрасте 20-30 лет гинсркератотическими желто-коричневыми жирными на вид папулами, сливающимися в веррукозно-подобные бляшки с себорейной локализацией. На ногтях могут отмечаться красно-белые продольные полосы, подногтевой гиперкератоз и зазубрины дистального края. Течение заболевания хроническое и персистирующее.
• Гнездная алопеция иногда является причиной точечного поражения ногтя. Как правило, точечные углубления при псориазе, имеющие широкое основание, более неравномерны, чем мелкие ямочки геометрической формы при гнездной алопеции.
• Неопластические и диспластические заболевания могут стать причиной псориазиформных изменений на одном ногте. Болезнь Боуэна, плоскоклеточная карцинома и обыкновенные бородавки нередко проявляются в виде изолированных подногтевых или околоногтевых бляшек, которые иногда сопровождаются деструкцией ногтевой пластинки. Установить точный диагноз помогает биопсия.
