а) Пример из истории болезни. Молодой мужчина обратился к врачу с жалобами на болезненные пузыри, возникшие у него на лице и в полости рта. Пациент направлен к дерматологу в этот же день. После осмотра пациента был установлен диагноз вульгарной пузырчатки и выполнена тангенциальная биопсия для гистологического исследования и прямой иммунофлюоресценции везикул/пузырей на лице с целью подтверждения диагноза. До патоморфологического подтверждения диагноза вульгарной пузырчатки было назначено лечение преднизоном в дозе 60 мг в день. Затем с пациентом обсудили последующую стероид-щадящую терапию.
Вульгарная пузырчатка на лице с поражением полости рта у молодого мужчины
Распространенная листовидная пузырчатка на спине у пациента, представленного на рисунке выше
б) Распространенность (эпидемиология):
• Пузырчатка является редким, но серьезным аутоиммунным заболеванием, проявляющимся везикуло-буллезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках.
• Различают три основных формы пузырчатки:
1. Вульгарная пузырчатка:
• Наиболее распространенная форма пузырчатки в США.
• Ежегодная заболеваемость составляет 0,75-5 случаев на 1 млн человек.
• Обычно наблюдается между 30 и 50 годами жизни.
• Высокая заболеваемость отмечается среди евреев-ашкенази и уроженцев средиземноморских стран.
• Вегетирующая пузырчатка является вариантом вульгарной пузырчатки.
2. Листовидная пузырчатка (ЛИ) — поверхностная форма пузырчатки.
• Наиболее распространена в Африке.
• Вариантами этой формы являются эритематозная и бразильская пузырчатка (fogo selvagem).
• Бразильская пузырчатка - эндемическая форма вульгарной пузырчатки, наблюдаемая в Брази лии, которая поражает подростков и лиц в возрасте 20 лет.
3. Паранеопластическая пузырчатка возникает в возрасте 60 лет и более.
• Ассоциируется со скрытыми неопластическими процессами, обычно лимфоретикулярными.
• По своему злокачественному потенциалу подобна опухолям типа неходжкинской лимфомы, а также хроническим лимфоцитарным лейкозам.
• Лейкоз; также сопутствует доброкачественным опухолям, таким как тимома и новообразованиям при болезни Кастельмана.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Основным патологическим процессом при любом типе пузырчатки является акантолиз, заключающийся в утрате связи между кератиноцитами, что обусловлено образованием аутоантител против десмоглеина (адгезивной молекулы, удерживающей эпидермальные клетки вместе). Нарушение сцепления эпидермальных клеток приводит к формированию внутриэпидермальных щелей, которые увеличиваются с формированием пузыря.
• Механизм синтеза этих аутоантител неясен. Однако листовидная пузырчатка может быть спровоцирована лекарственными препаратами, содержащими тиол, такими как пеницилламин, каптоприл, пироксикам и некоторыми другими, например, пенициллином и имиквимодом. Предполагается, что аутоантитела при бразильской пузырчатке образуются под воздействием провоцирующих факторов окружающей среды при наличии гена HLA восприимчивости к данному заболеванию.
• Действие аутоантител при пузырчатке обычно направлено против молекул десмоглеина I и 3 (Dsgl и Dsg3). Dsgl представлен преимущественно в поверх ностном слое эпидермиса, тогда как Dsg3 экспрессирован в глубоких эпидермальных слоях и слизистых оболочках. В результате, клиническая картина зависит от профиля циркулирующих антител. При вегетирующей пузырчатке с ограниченным поражением слизистых оболочек имеются только антитела к анти-DsG3, но если присутствуют оба антитела, как к анти-Dsgl, так и к Dsg3, возникает распространенное поражение кожи и слизистых оболочек.
При листовидной пузырчатке высыпания на слизистых оболочках не возникают, а очаги на коже являются поверхностными, так как присутствуют только антитела к анти-Dsg1.
• У пациентов с паранеопластической пузырчаткой имеются оба антитела - анти-Dsgl и aнти-Dsg3. Однако в отличие от вульгарной пузырчатки в таких случаях присутствуют также аутоантитела против белков плакина (другой адгезивной молекулы), и наличие этих аутоантител является достоверным признаком паранеопластического типа пузырчатки.
