К группе меланозов с химическими веществами относятся диффузные или ограниченные нарушения пигментации с механизмами стимуляции меланогенеза за счет комбинированного действия на эпидермальные меланоциты различных химических, лекарственных и пищевых средств. Некоторые из этих меланозов могут провоцироваться УФЛ. В связи с этим выделяют две группы таких гиперпигментаций: меланозы, не связанные с воздействием УФО, и меланозы, обусловленные фотосенсибилизацией кожи.
Определение. Гиперпигментация кожи, появляющаяся при лечении медикаментами и не связанная с воздействием УФЛ.
Этиология и патогенез лекарственных и пищевых меланозов. Механизмы возникновения этих пигментных расстройств точно неизвестны. За редким исключением такие изменения на коже — не проявление аллергии на лекарственный препарат, но они оказываются базисом взаимодействия кожи с лекарством. Возможно, что медикаменты или их метаболиты непосредственно стимулируют меланоцит и повышают синтез меланина или косвенно стимулируют метаболические реакции, увеличивающие эпидермальную меланизацию.
Воспроизводимость меланодермии отчетливо зависит от дозы и вида препарата. Чаще всего она возникает у пациентов со злокачественными опухолями после химиотерапии блеомицином (реже циклофосфамидом или 5-фторурацилом). Также могут увеличивать пигментацию кожи следующие препараты: арсениды, бисульфан, производное азотистого иприта мехлорэтамин (местно), хлорохин, хлорпромазин, доксорубицин, цитоксан, фенитон, висмут, мышьяк, ртуть и другие.
Возможно появление меланозов от приема пищевых продуктов.
Элементы сыпи лекарственных и пищевых меланозов. При лечении хлорохином, хлорпромазином и препаратами мышьяка меланодермия, как правило, диффузная. При использовании препаратов мышьяка преимущественно в области подмышечных впадин и на животе появляются множественные пигментные пятна с частично зазубренными краями, склонные к слиянию. При этом слизистые оболочки не поражаются.
При терапии блеомицином, циклофосфамидом или 5-фторурацилом гиперпигментация имеет вид зудящих полос или пятен.
а - Меланиновый меланоз в области туловища справа, возникший у пациента 58 лет после приема 5-фторурацила.
б - Тот же пациент, другая сторона туловища.
Цвет. Висмут, мышьяк и ртуть вызывают серовато-голубую пигментацию, поскольку меланин накапливаются в дерме.
Течение и прогноз лекарственных и пищевых меланозов. После отмены препаратов изменения кожи постепенно проходят. Гиперпигментация сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет.
Возникновение и течение медикаментозных и пищевых меланиновых меланозов иллюстрируют два клинических наблюдения.
В 58 лет диагностирован нейроэндокринный рак желудка. Назначена терапия — однократно оксалиплатин 120 мг/м2 в/в и кселода по 2 г два раза в день в течение 10 дней. Кселода (5-фторурацил) была отменена лечащим врачом в связи с развитием поражений кожи. Первые признаки изменений кожного покрова возникли на седьмой день применения препарата.
Поражение кожи сразу стало распространенным. Появилась эритродермия, которая быстро приобрела коричневый оттенок (возник меланиновый меланоз в области туловища). Также возникли пузыри на мошонке, нижней части боковых поверхностей туловища, ладонях и подошвах. Кроме того, у пациента развились стоматит и диарея (жидкий стул более 10 раз в сутки). Назначена терапия — дексаметазон по 4 мг два раза в день в течение трех дней (затем дипроспан в/м однократно), антигистаминные препараты и энтеросгель. По поводу медикаментозной энтеропатии пациент получал диету 4 п, фестал, бифидум. Наружно на паховую область — крем «Тридерм», на очаги с пузырями — спрей «Оксикорт».
В результате лечения пузыри полностью исчезли. Стоматит разрешился, стул нормализовался. При выписке сохранялись обширные участки меланинового меланоза. Пациент наблюдался еще 3 месяца, гиперпигментация кожи сохранялась, но интенсивность окраски снизилась.
В 20 лет у пациентки в течение нескольких часов сформировались очаги гиперпигментации в межпальцевых складках кистей, на верхних конечностях и в области голеней. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка в течение нескольких дней до появления высыпаний употребляла кофе, приготовленный из зерен. Эти кофейные зерна были из новой пачки и при осмотре были не кондиционные. У матери пациентки также возникли аналогичные пигментации.
Других возможных причин появления меланинового меланоза выявить не удалось. Очаги поражения разрешились без лечения бесследно в течение трех недель.
а - Меланиновый меланоз на коже пальцев кистей у пациентки 20 лет.
б - Меланиновый меланоз на разгибательной поверхности плеча и предплечья у той же пациентки.
в - Меланиновый меланоз на коже голени у той же пациентки.