Критерии диагностики и дифференциации меланомы - ABCD-система, правило фигаро
Диагноз ставят на основании клинических, цитологических и гистологических данных. Меланома кожи относится к числу визуально диагностируемых опухолей, однако ее своевременную диагностику нельзя считать удовлетворительной. Существуют статистические данные, которые свидетельствуют о том, что более 40% пациентов с меланомами первоначально лечатся неправильно.
У 18% выполняется нерадикальное иссечение опухоли, 28% пациентов подвергаются неадекватному консервативному лечению (мазевые повязки, примочки, физиотерапевтические процедуры). Гиподиагностика меланомы составляет 30%, а гипердиагностика — 60%.
Выясняется, что данная злокачественная опухоль диагностируется на различных стадиях опухолевого процесса: меланома in situ — 14,9%, I стадия - 47,7%, II - 23,1%, III - 8,9%, IV -5,3%. Наибольшее число судебных разбирательств в США, связанных с дерматологией, отмечается по вопросам диагностики и лечения пациентов с меланомами.
Это объясняется высокой смертностью при данном заболевании из-за поздней диагностики или в результате установки ошибочного диагноза. Ряд факторов могут способствовать гиподиагностике меланомы. Врач может неверно выбрать область опухоли для биопсии. В связи с этим для постановки диагнозов диспластического невуса или меланомы целесообразнее иссекать опухоль полностью, отступая от краев образования не менее 2—3 мм.
К гиподиагностике меланомы могут привести также погрешности при заборе материала для проведения гистологического исследования. Биопсийная ткань может быть раздавленной или обугленной (удаление опухоли с помощью лазерных технологий или других методов физической деструкции). В таких случаях возникают артефакты, которые могут скрыть морфологические признаки меланомы.
Кроме того, сильно выраженные воспалительные явления в меланоцитарной опухоли могут искажать цитологическую и гистологическую картину меланомы.
Противоположной проблемой является гипердиагностика меланомы, которая ведет к последующему чрезмерному неадекватному лечению. К нему относятся обезображивающие хирургические манипуляции и/или адъювантная терапия, которая включает в себя применение а-интерферонов. Данные препараты обладают потенциалом токсичных побочных эффектов.
При установлении ошибочного диагноза меланомы могут быть удалены регионарные лимфатические узлы, что в дальнейшем может вызвать функциональные нарушения (лимфедему). Кроме того, удаление этих лимфатических органов может сыграть отрицательную роль в создании метастатического потенциала другого меланоцитарного поражения, которое может в дальнейшем возникнуть в данной области.
Некоторые виды поражений наиболее часто являются источником гипердиагностики меланомы. УФО (и в частности ПУВА-терапия) содействует активации меланоцитов в доброкачественных меланоцитарных опухолях и может привести к патоморфологическим изменениям в них, которые имитируют меланому. Кроме того, невусы особых локализаций могут явиться источником гипердиагностики меланомы.
Для идентификации меланом также используют дерматоскопию. Сохраняется противоречивое мнение о возможности проведения каких-либо диагностических манипуляций с повреждением целостности опухоли в дооперационном периоде. Считается, что биопсия при меланоме как метод диагностики не имеет право на существование из-за высокой опасности провокации метастазирования.
Однако выявлено, что если в течение 3 недель после эксцизионной биопсии проводить радикальное хирургическое лечение, то выполнение данного диагностического исследования не влияет отрицательно на прогноз заболевания, не является стимулом для диссеминации опухоли и не уменьшается 5-ти и 10-летняя выживаемость пациентов. Взятие мазков-отпечатков или соскоба для цитологического исследования может быть легко осуществлено при мокнущей, воспаленной или изъязвленной опухоли кожи.
Если новообразование покрыто корками, гнойно-фиброзным или некротическим налетом, то за 1—2 суток до исследования проводят наружную симптоматическую мазевую терапию, которая должна помочь удалить корки без травматизации опухоли. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого обезжиренного предметного стекла. Цитологическая диагностика является одним из ведущих методов, так как с большой вероятностью позволяет морфологически подтвердить диагноз. Точность цитологического исследования первичных меланом кожи превышает на 4—7% аналогичные показатели объективного осмотра при клинической диагностике.
В ГВКГ им. Н. Н. Бурденко диагноз меланомы в дооперационном периоде устанавливается преимущественно по клиническим данным, иногда используется цитологическое исследование неизъязвленных меланом. После постановки предварительного диагноза операция проводится в ближайшие дни.
Для облегчения дифференциальной диагностики меланомы и других пигментных опухолей существуют оценочные системы сотрудников программы «Меланома ВОЗ» 1994 г.— ABCD и 7-точечная. Первую систему широко используют в США, вторую — в Шотландии. Также применяется правило «ФИГАРО».
