Определение. Заболевание, вызванное наследственным дефектом обмена железа и сопровождающееся развитием пигментного цирроза печени, пигментации кожи, сахарного диабета и сердечной недостаточности.
Историческая справка. Болезнь впервые описал в 1865 г. французский терапевт, профессор Арман Труссо в сообщении о пациенте с диабетом, циррозом печени и бронзовой пигментацией кожи. Однако он не связывал наличие данного заболевания с накоплением железа в паренхиматозных органах. В 1871 г. французский патолог Charles Troisier (1844-1919) и в 1882 г. французские врачи Victor Hanot (1844-1896) и Anatole Chauffard (1855—1932) описали данное заболевание как сочетание сахарного диабета с гиперпигментацией кожи и циррозом печени при избытке железа. В 1889 г. термин «гемохроматоз» предложен впервые Фридрихом фон Реклингхаузеном (1833—1910), а в 1900 г. — Лео Аппельбаумом.
Этиология и патогенез. Гемохроматоз относится к группе болезней «накопления», заключается в генетически обусловленном нарушении метаболизма железа и начинается задолго до проявления симптомов. Избыточное накопление железа в виде ферритина и гемосидерина происходит в паренхиматозных органах (чаще в печени, поджелудочной железе, реже в селезенке, сердце и других органах) с последующим их фиброзом и функциональной недостаточностью. Молекулярный механизм, лежащий в основе токсического действия железа,— это генерация свободных радикалов и перекисное окисление липидов. В коже и мышцах откладывается также железосодержащий пигмент — липофусцин.
Итог этого явления — вторичная воспалительно-склеротическая реакция тканей. Под влиянием избыточного содержания железа в коже, по-видимому, за счет усиления тирозин-тирозиназной активности, происходит усиление меланогенеза. На основании генетических и биохимических различий выделяют четыре типа гемохроматоза. Типы 1, 2 и 3 наследуются аутосомно-рецессивно, а тип 4 — аутосомно-доминантно.
Тип 1 является классическим и сопровождается перенасыщением трансферрина, повышением концентрации ферритина и содержания железа в ткани печени; генные локусы — 6р21.3, 1q21.
Тип 2 считается ювенильным и характеризуется значительным отложением железа во внутренних органах, ранним началом и быстрым прогрессирующим течением; генные локусы — 19р13, 1q21.
Тип 3 характеризуется высоким содержанием железа во внутренних органах, нормальными насыщением трансферрина и концентрацией ферритина в крови; локус гена — 7р22. Тип 4 сопровождается значительными изменениями биохимических показателей при минимальных отложениях гемосидерина во внутренних органах; локус гена — 2р32.
Также выделяют приобретенную (вторичную) форму гемохроматоза, которая развивается в результате избыточного поступления в организм железа. Среди вторичных гемохроматозов выделяют четыре вида. Первый (посттрансфузионный) развивается в результате частых повторных гемотрансфузий при лечении хронических анемий. Второй (алиментарный) регистрируется в африканском племени банту, а также у лиц, употребляющих в больших количествах железосодержащие тонизирующие напитки и алкоголь.
Третий (метаболический) возникает при нарушениях метаболизма железа при промежуточной талассемии, циррозе печени (после операции портокавального анастомоза), гепатитах В и С, неалкогольном стеатогепатозе, кожной порфирии, раковых заболеваниях, при закупорке протока поджелудочной железы. Четвертый (смешанный) отмечается при большой талассемии и некоторых видах дизэритропоэтической анемии.
Кисть при гемохроматозе
Частота. Наследственный гемохроматоз является одним из самых распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний в Европе, Америке, Австралии с частотой гетерозигот 10—16%, развивающихся в среднем в 3—7 случаях на 1000 носителей гена наследственного гемохроматоза.
Возраст и пол. Эта болезнь в 95% случаев поражает мужчин, обычно в возрасте 40—60 лет, клинические проявления у них наиболее тяжелые и начинаются раньше, чем у женщин.
Общая характеристика. Характерна триада: поражение печени (цирроз у 92%), поджелудочной железы (сахарный диабет у 25—70%) и кожи (меланоз у 84%), однако полный симптомокомплекс наблюдается только в терминальной стадии. Примерно у 50% больных отмечают спленомегалию, артралгии, иногда нейропатии.
Поражение печени. Самый постоянный признак гемохроматоза. При пункционной биопсии обнаруживаются микронодулярный цирроз, большое количество зерен железа в печеночных и купферовских клетках, явления фиброза. Позднее присоединяется асцит, появляются «голова медузы», кровотечения из расширенных вен пищевода.
Поражения кожи. Меланоз кожи возникает на открытых участках, половых органах, в области крупных складок и старых рубцов. На пике заболевания пигментируется весь кожный покров. Пигментация варьирует от грязно-бурой до бронзовой, аспидной, иногда она может предшествовать развитию других симптомов за несколько лет. Кожа сухая, истонченная, с небольшим шелушением. В отличие от болезни Аддисона, слизистые оболочки в процесс вовлекаются редко, обнаруживается пигментация слизистых глаз, полости рта и гениталий.
По другим данным, слизистые поражаются в пятой части случаев. Также могут наблюдаться кожный зуд, атрофия кожи, ихтиозиформные изменения, алопеция, койлонихия, эритема ладоней, паукообразные гемангиомы.
Желтуха при гемохроматозе
Кардиальные проявления. Несмотря на то что отложения железа в сердце при наследственном гемохроматозе имеются в 90—100% случаев, клиническая симптоматика выявляется у трети больных. Поражение сердца может быть бессимптомным, однако выявляется, как правило, при углубленных исследованиях или провокационных пробах. Дисфункция миокарда обычно проявляется хронической застойной недостаточностью.
Эндокринные нарушения. Сахарный диабет может быть латентным, обычно он развивается на поздних стадиях болезни. Отмечается резистентность диабета к терапии. В результате гиперэстрогенемии у мужчин может развиться оволосение лобка по женскому типу, гипогонадизм, гинекомастия, снижение либидо.
Гистология кожи. Обнаруживают повышенное содержание меланина в базальном слое эпидермиса, отложение гемосидерина преимущественно вокруг сосудов, потовых желез.
Диагноз ставят на основании характерных клинических признаков, повышенной концентрации железа в сыворотке крови и определения процента насыщения трансферрина, концентрации ферритина. В классическом варианте и развернутой форме заболевание встречается не часто, но даже при наличии типичной клинической картины не редко диагностируется только на аутопсии или в случаях внезапной смерти при судебно-медицинских вскрытиях.
Течение и прогноз. Заболевание длительно протекает скрытно. Клинические признаки возникают обычно после 40 лет. Частая причина смерти — печеночная недостаточность вследствие цирроза печени, кровотечения из расширенных вен пищевода.
