Кожные признаки болезни трансплантат против хозяина (БТПХ)
Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), иммунологически опосредованное мультисистемное заболевание, обусловлена травмой, которую вызывают иммунокомпетентные гистосовместимые донорские клетки у реципиента в состоянии иммунодефицита.
Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ) может развиться внутриутробно у нормально развивающегося плода, а также при наличии врожденного и приобретенного иммунодефицита. Риску могут также подвергаться дети, которым выполнена трансплантация костного мозга или солидного органа.
Болезнь трансплантат против хозяина (БТПХ) развивается в утробе матери у здорового плода, если жизнеспособные материнские лимфоциты попадают в кровообращение плода путем спонтанной трансфузии между матерью и плодом. У пораженных детей при рождении обычно проявляются признаки хронической патологии.
У детей с врожденными иммунодефицитами, особенно Т-клеточным дефицитом и тяжелым комбинированным иммунодефицитом, развитие БТПХ может быть первым признаком патологии, который проявляется через 7-10 дней после терапевтического переливания крови.
Острая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ):
а - у новорожденного с тяжелым комбинированным иммунодефицитом развилась БТПХ после трансфузии необлученных эритроцитов. Обратите внимание на диффузную эритему и шелушение,
б - тяжелое кожное заболевание развилось через 3 нед. после аллогенной трансплантации костного мозга у подростка с острой миелогенной лейкемией.
Распространенная кореподобная сыпь сливается в кожных складках и на бедрах. Некротические везикулы развились в центре многих красных папул, напоминая многоформную эритему.
Острая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ):
а,б - тяжелое кожное заболевание развилось через 3 нед. после аллогенной трансплантации костного мозга у подростка с острой миелогенной лейкемией.
Болезненные фиолетовые узлы и бляшки появились на (а) ладонях и подошвах, над пястно-фаланговыми суставными сочленениями и (б) вокруг ногтей
в,г - у подростка развилась слабо выраженная сетчатая эритема на ладонях и подошвах через 2 нед. после аутотрансплантации костного мозга.
Высыпания персистировали 4-6 нед. и разрешились без изменения схемы принимаемых медикаментов.
Во многих детских отделениях больные младенцы получают облученную кровь, что устраняет риск случайной инфузии жизнеспособных лимфоцитов. К самой распространенной группе риска болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ) среди детей относятся пациенты с приобретенным иммунодефицитом вследствие химиотерапии, лимфоретикулярного злокачественного процесса и трансплантации костного мозга.
Практически каждый пациент с аллогенным трансплантатом переносит легкую степень болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ). Несколько реже БТПХ может развиться у некоторых пациентов с аутологичной и синергической трансплантацией костного мозга.
Острое заболевание обычно начинается с распространенной, симметричной, зудящей кореподобной сыпи в период от 2-6 нед. и до 100 дней после введения донорских клеток. Как правило, поражаются лицо, шея и боковые поверхности кистей, стоп и пальцев. Реже высыпают фолликулярные папулы, а в отдельных редких случаях развиваются некротические пузыри и угрожающий жизни токсический эпидермальный некролиз (ТЭН).
Поражение печени выражается в повышении уровней печеночных ферментов, а симптомы со стороны ЖКТ включают тошноту и рвоту и часто прогрессируют до кровавой диареи.
Хроническое заболевание проявляется через 100-400 дней после введения донорских клеток и может развиваться без предшествующих острых симптомов. Хроническая болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ) представляет собой мультисистемное заболевание с признаками, напоминающими аутоиммунную патологию. Кожа поражается в раннем течении в виде диффузной гипо- и гиперпигментации, лихеноидных, напоминающих плоский лишай высыпаний и шелушащихся пятен. Иногда у пациентов проявляется диффузная эритродермия.
При отсутствии лечения в итоге развивается пойкилодермия с атрофией, изъязвлениями и прогрессирующими распространенными изменениями по типу склеродермии. К другим признакам относятся мукозит, рубцовая алопеция, витилиго, дистрофия ногтей, синдром Шегрена и хроническое заболевание легких, печени и ЖКТ.
К счастью, активная иммуносупрессивная терапия пациентов с трансплантатами циклоспорином, такролимусом, антитимусным глобулином, преднизолоном, циклофосфамидом и другими препаратами обычно предотвращает развитие тяжелой формы БТПХ. Рутинное облучение продуктов крови перед переливанием также уменьшает риск БТПХ у пациентов с трансплантатами и у других лиц с иммунодефицитными состояниями. У младенцев с врожденным иммунодефицитом процент смертности высокий, несмотря на интенсивные поддерживающие мероприятия.
У большинства пациентов с болезнью «трансплантат против хозяина» (БТПХ) медицинская терапия зависит от клинических признаков. В легких случаях биопсия кожи практически не помогает отличить БТПХ от лекарственных реакций и вирусных экзантем. Хотя при тяжелом заболевании результаты биопсии могут указывать на диагноз, более целесообразной тактикой будет активно и быстро начинать лечение, а результат биопсии использовать для подтверждения клинического диагноза. К счастью, благодаря современным методам профилактики БТПХ, большинство случаев протекают легко, и в биопсии обычно нет необходимости.
Хроническая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ):
а - распространенная атрофия, шелушение и фиброз развились в течение года после трансплантации костного мозга.
Острое заболевание после трансплантации костного мозга у этого 14-летнего мальчика было выражено минимально.
б - рецидивирующие эрозии, язвы и корки образовались на руках, туловище и ногах у этого 16-летнего мальчика с хронической формы болезни трансплантат против хозяина (БТПХ).
Хроническая форма болезни трансплантат против хозяина (БТПХ):
а,б - у 6-летней девочки развились диффузные склеродермаподобные изменения и диспигментация, типичные для БТПХ, через год после трансплантации костного мозга по поводу острой лимфоцитар-ной лейкемии
в - у нее также наблюдались лихеноидные изменения с эрозиями в полости рта.
