а) Пример из истории болезни. 29-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на утолщение и изменение цвета ногтевых пластинок пальцев ног, возникшее у нее около года назад, в связи с чем она стеснялась носить открытую обувь и хотела бы пройти курс лечения.
При осмотре отмечается полное поражение ногтевых пластинок и подногтевой кератоз. Хотя пациентке не было известно о наличии у нее грибкового заболевания стоп, тонкие чешуйки, заметные на подошвах и боковых поверхностях стоп, указывают на грибковую инфекцию с распределением высыпаний по типу «мокасин». При исследовании с КОН материала, полученного из зоны подногтевого кератоза, обнаружены гифы гриба. Заболевания печени в анамнезе отсутствуют. Пациентке назначен противогрибковый препарат для перорального приема в течение трех месяцев.
Онихомикоз всех ногтей пальцев ног у 29-летней женщины. Обратите внимание на утолщение ногтевой пластинки и нарушение пигментации с сопутствующим подногтевым кератозом. У пациентки также отмечается дерматофития стоп с «мокасиновым» типом распределения поражения
б) Распространенность (эпидемиология):
• Онихомикоз является грибковой инфекцией ногтевой пластинки и других частей ногтевого аппарата, включая матрицу.
• В большинстве случаев поражаются только ногтевые пластинки стоп, и значительно реже наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок кистей. Распространенность онихомикоза варьирует от 4% до 18%.
• Это заболевание весьма часто встречается у взрослых, но может наблюдаться и у детей.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Большинство инфекций, поражающих ногти кистей и стоп вызваны дерматофитами.
• Ногтевую пластинку также могут инфицировать непатогенные грибы и дрожжевые организмы рода Candida (при редком синдроме хронического кожно-слизистого кандидоза).
• Выделяют три формы дерматофитного онихомикоза (дерматофитии ногтей): дистальную подногтевую, проксимальную подногтевую и белую поверхностную.
• Подавляющее большинство случаев дистального и проксимального подногтевого онихомикоза вызвано Trichophyton rubrum.
• Белый поверхностный онихомикоз обычно вызван Т. mentagrophytes, однако сообщалось также о случаях, вызванных T. rubrum.
• Дрожжевой онихомикоз наиболее распространен на пальцах рук и вызывается Candida albicans.
• Травма предрасполагает к развитию инфекции, но может также послужить причиной возникновения дисморфического ногтя, который можно принять за онихомикоз.
• Распространенное заболевание может явиться признаком ухудшения иммунного статуса у пациентов со СПИДом.
Кандидозная инфекция кожи и ногтей у пациента с иммуносупрессией и хроническим кожно-слизистым кандидозом
Тяжелый онихомикоз ногтей пальцев ног с подногтевым кератозом на первом пальце и онихогрифозом (скрученным в рог ногтем) на втором пальце при грибковой инфекции. Культура гриба - Trichophyton rubrum
Белый поверхностный онихомикоз на ногте большого пальца ноги. При микологическом анализе была выявлена культура Trichophyton mentagrophytes
г) Клиника:
• Клинические признаки - наиболее часто наблюдается дистальный подногтевой онихомикоз.
- Дистальный подногтевой онихомикоз начинается с появления беловатой, желтоватой или коричневатой пигментации дистального уголка ногтя, которая, постепенно распространяясь, охватывает ногтевую пластинку по всей ширине и медленно прогрессирует в направлении кутикулы. Причиной нарушения пигментации являются остатки кератина, собирающиеся между ногтевой пластинкой и ложем.
- Проксимальный подногтевой онихомикоз развивается аналогично дистальному, однако вначале поражение ногтя возникает вблизи кутикулы, а затем распространяется в дистальном направлении. Это обычно наблюдается у лиц с выраженной недостаточностью иммунной системы.
- Белый поверхностный онихомикоз проявляется матовыми белыми пятнышками на поверхности ногтевой пластинки. В итоге поражается вся ногтевая пластинка. Белые очаги могут быть мягкими и относительно легко соскребаются, при этом образуются бледные чешуйки, которые можно направить на микроскопический или культуральный анализ.
• Типичное распределение - инфекция может охватить ноготь одного пальца, однако нередко отмечается одновременное поражение нескольких пальцев ноги. В некоторых случаях, особенно при иммунодефицитных состояниях, ногти кистей и стоп могут поражаться одновременно.
• Микроскопия с КОН и культуральный метод - обрезки ногтевой пластинки и материал, полученный из зоны подногтевого кератоза, можно исследовать с КОН под микроскопом и/или направить в стерильном контейнере в лабораторию для посева на среде Сабуро и выращивания культуры гриба.
• Обрезки ногтя - фрагменты ногтя можно направить в формалине на гистологическое исследование с окраской по Шиффу для выявления элементов гриба. Это исследование более информативно, чем микроскопия и культуральный анализ.
Распространенный онихомикоз с поражением всех ногтей пальцев ног у ВИЧ-позитивного мужчины. На втором пальце отмечается онихогрифоз (скрученный в рог ноготь), который развился на фоне грибковой инфекции
Грибковая инфекция с поражением ногтей на четырех пальцах руки у ВИЧ-позитивного пациента
Онихомикоз с поражением обеих ногтевых пластинок на больших пальцах ног
Псевдомонадная инфекция с нарушением пигментации ногтя, который приобрел голубовато-зеленый оттенок
• Сравнение диагностических методов онихомикоза:
- В 2003 г. в исследовании Weinberg JM. и соавт. чувствительность определения онихомикоза методом КОН составила 80%, методом Bx/PAS - 92% и культуральным методом - 59%. Специфичность метода с КОН - 72%, метода Bx/PAS - 72%, культурального метода - 82%. Положительная прогностическая ценность: КОН - 88%, Bx/PAS - 89,7%, культура -90%. Отрицательная прогностическая ценность: КОН - 58%, Bx/PAS - 77%, культура - 43%.
- В 2007 г. в исследовании эффективности диагностики онихомикоза, проведенном Hsiao YP. и соавт., было выявлено, что чувствительность для КОН, PAS и культуры составляет 87%, 81% и 67% соответственно. При этом отрицательная прогностическая ценность для KOН, PAS и культуры составила 50%, 40% и 28%. Такие высокие показатели для метода с KОН были связаны с тем, что материал ногтя перед микроскопией погружался в 20% КОН в тестовой пробирке на 30 минут или более.
- Метод с КОН может быть эквивалентен тесту PAS при правильном выполнении и интерпретации. Он рекомендуется как тест первой линии, поскольку менее дорог, кроме того его результат можно полу чить, пока пациент находится на приеме у врача. PAS является тестом второго выбора, если исследование с КОН дало отрицательные результаты и имеется подозрение на онихомикоз.
