а) Пример из истории болезни. 65-летний мужчина обратился к врачу по поводу образования перламутрового цвета с несколькими телеангиэктазиями, появившегося у него на лице один год назад. Кольцевидная форма высыпания и наличие гиперплазии сальных желез на других участках лица указывали па то, что данное образование также является очагом гиперплазии сальных желез. Чтобы исключить базальноклеточную карциному и успокоить пациента, была выполнена тангенциальная биопсия с удалением образования. Пациент с облегчением узнал результат гистологического исследования, который подтвердил диагноз гиперплазии сальных желез. Кроме того, пациент остался доволен косметическими результатами биопсии.
Крупный одиночный очаг гиперплазии сальных желез, удаленный методом тангенциальной биопсии, выполненной для исключения базальноклеточной карциномы. Форму очага можно сравнить с пончиком
б) Распространенность (эпидемиология):
• Гиперплазия сальных желез - распространенное доброкачественное состояние.
• Наблюдается примерно у 1% здорового населения.
• Среди пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию циклоспорином, распространенность гиперплазии сальных желез составляет 10-16%.
• Сообщалось о семейных случаях заболевания, при которых обширная гиперплазия сальных желез возникает в период полового созревания и прогрессирует с возрастом.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Сальные железы являются компонентом сально волосяного аппарата и располагаются в коже по всей поверхности тела, за исключением ладоней и подошв. Больше всего сальных желез находится на лице, груди, спине и плечах.
• Сальные железы состоят из ацинусов, примыкающих к общему выводному протоку. В некоторых зонах эти протоки открываются непосредственно на поверхность эпителия, в том числе на губах и слизистой оболочке щек (пятна Фордайса), головке полового члена или клиторе (железы Тисона), ареоле (железы Монтгомери) и веках (мейбомиевые железы).
• Сальные железы чрезвычайно чувствительны к ан-дрогенам (возрастает их количество и интенсивность метаболизма) и, наряду с потовыми железами, обеспечивают основные процессы метаболизма андроге-нов в коже. В период полового созревания активность сальных желез постоянно возрастает и достигает максимума к третьему десятилетию жизни.
• Основные клетки сальной железы - себоциты - накапливают липидный материал по мере того, как мигрируют из базального слоя железы в центральный проток, где липидное содержимое выделяется ими в виде кожного сала. У молодых людей себоциты обновляются примерно каждый месяц.
• С возрастом процесс метаболизма себоцитов замедляется, что приводит к скоплению недоразвитых себоцитов в сальной железе и формированию доброкачественного очагового поражения по типу гамартомы, которое и называется гиперплазией сальных желез.
• Сведений о потенциале злокачественной трансформации при гиперплазии сальных желез не получено.
Гиперплазия сальных желез
Множественные очаги гиперплазии сальных желез на щеках и подбородке. Одновременное возникновение множества очагов помогает отличить их от базальноклеточной карциномы
Крупный очаг гиперплазии сальных желез неправильной формы и телеангиэктазии на лбу пациента
Базальноклеточная карцинома на лбу, которую можно принять за гиперплазию сальных желез
г) Клиника:
• Очаговые образования появляются в виде небольших мягких желтоватых папул, размер которых варьирует от 2 до 9 мм.
• Поверхность высыпаний может быть гладкой или слегка веррукозной.
• Очаги бывают единичными и множественными.
• С возрастом количество очагов увеличивается.
• После расчесов, бритья или других травм очаговые образования могут покраснеть, воспалиться и кровоточить.
• Из углубления в центре очага (в форме кольца) иногда выдавливается небольшое количество кожного сала.
д) Типичная локализация на теле. Чаще всего очаги гиперплазии сальных желез локализуются на лице, особенно в области носа, щек и лба. Очаги могут также встречаться на груди, ареолах, во рту и на вульве.
е) Анализы при заболевании. Дифференцировать узловатую базальноклеточную карциному и гиперплазию сальных желез помогает дерматоскопия. Для гиперплазии сальных желез характерен правильный сосудистый рисунок со скудным ветвлением сосудов, направленных к центру очага.
Если не подозревается базальноклеточная карцинома, биопсия обычно не выполняется.
Гиперплазия сальных желез
Та же базальноклеточная карцинома крупным планом. Обратите внимание на неравномерно расположенные телеангиэктазии и отсутствие кольцевидной формы очага
Сирингомы и милии на нижнем веке у 23-летнего мужчины. Обратите внимание на белые круглые эпидермальные кисты (милии) и крупные сирингомы цвета кожи
Единичный крупный выступающий очаг гиперплазии сальных желез на носу у 51-летнего пациента с розацеа. Тангенциальная биопсия позволила исключить базальноклеточную карциному и подтвердить гиперплазию сальных желез. Достигнут превосходный косметический результат
• При узловатой базальноклеточной карциноме очаги имеют вид воскообразных папул с вдавлением в центре, которые могут изъязвляться и, чаще всего, расположены на голове, шее и верхней части спины. Очаги могут иметь перламутровую поверхность с телеангиэктазиями и слегка кровоточить.
• Фиброзная папула на лице доброкачественная плотная куполообразная папула цвета кожи размером 1-5 мм, обычно с лоснящейся поверхностью. Большинство очагов расположено на носу, реже на щеках, подбородке, шее и еще реже - на губе или на лбу.
• Милии - распространенные доброкачественные кисты, заполненные кератином (гистологически идентичные эпидермоидным кистам), которые встречаются в любом возрасте и представляют собой поверхностные однородные очаги куполообразной формы от жемчужно-белого до желтоватого оттенка размером 1-2 мм, расположенные на лице.
• Очаги контагиозного моллюска представляют собой гладкие твердые папулы размером 2-6 мм с вдавлением в центре, которые могут располагаться группами или диссеминированно на коже и слизистых оболочках. Наблюдаются прозрачные, белые, телесные и даже желтоватые образования. Высыпания обычно разрешаются самостоятельно, но могут персистировать в течение нескольких лет.
• Сирингома является очагом доброкачественной неоплазии придатков кожи, образованным дифференцированными элементами протока сальных желез. Очаги в виде дермальных папул цвета кожи или желтоватого цвета с округлой или плоской поверхностью расположены группами на щеках и нижних веках.
• Ксантомы образованы скоплением липидов в коже или подкожной клетчатке, что клинически проявляется желтоватыми папулами, узелками или опухолевидными образованиями. Они обычно являются следствием гиперлипидемии и встречаются у пациентов старше 50 лет. Очаги представляют собой мягкие бархатистые плоские полигональные папулы желтого цвета, бессимптомные, обычно двусторонние и симметричные.
з) Лечение гиперплазии сальных желез:
При гиперплазии сальных желез лечение не требуется, но в некоторых случаях очаги удаляются по косметическим соображениям или если они подвергаются раздражению.
• К вариантам удаления относятся криовоздействие, электродесикация, местное химическое воздействие (например, дихлоруксусиой или трихлоруксусной кислотой), лечение лазером (аргоновым, лазером на углекислом газе или пульсирующим лазером па красках), фотодинамическая терапия (например, комбинация 5-аминолевулиновой кислоты и видимого света), тангенциальная или пункционная эксцизия. Тангенциальная эксцизия дает хороший косметический результат и позволяет установить однозначный диагноз в случае одиночного крупного очага гиперплазии сальных желез, обладающего признаками рака кожи. К осложнениям удаления относятся атрофичсскис рубцы или изменение пигментации.
• Для уменьшения размеров очагов применяется изотретиноин (10-40 мг в день в течение 2-6 недель), однако очаги часто рецидивируют в течение месяца после прекращения приема препарата. В случае обширной, обезображивающей пациента гиперплазии сальных желез показаны поддерживающие дозы (например, 10-40 мг через день или 0,05% гель изотретиноина).
и) Рекомендации пациентам с гиперплазией сальных желез. Пациента следует проинформировать о доброкачественном характере изменений, а также о возможности удаления очага при его раздражении или по косметическим соображениям. Изменения диеты и образа жизни не влияют на гиперплазию сальных желез, предупредить появ ление очагов специальными мылами или очищающими средствами не удается. Очаги гиперплазии сальных желез в злокачественную опухоль не трансформируются и не являются заразными.
к) Наблюдение пациента врачом. Если не проводится косметическое лечение, наблюдение не требуется.
л) Список использованной литературы:
1. Hogan D, R Walker Jones, SH Mason. emedicine.com/derm/topic395.htm Accessed September 19, 2006.
2. Boschnakow A, May T, Assaf C, et al. Ciclosporin A induced sebaceous gland hyperplasia. Br J Dermatol. 2003; 149(1): 198-200.
3. Zaballos P, Ага M, Puig S, et al. Dermoscopy of sebaceous hyperplasia. Arch Dermatol. 2005; 141:808.
4. Gold MH, Bradshaw WL, Boring MM, et al.Treatment of sebaceous hyperplasia by photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid and a blue light source or intense pulsed light source. J Drugs Dermatol. 2004;3(6 Suppl): S6-S9.
