а) Пример из истории болезни. К врачу обратилась 18-летняя женщина, обеспокоенная появлением у нее генитальных бородавок. Она никогда не страдала заболеваниями, передаваемыми половым путем, но сообщила, что за последние 6 месяцев у нее было два новых половых партнера. Опасения пациентки подтвердились - у пес была диагностирована кондилома, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ, передастся половым путем). После обсуждения вариантов лечения была выбрана криотерапия жидким азотом, а затем, через две недели после криотерапии, самостоятельное лечение имиквимодом. Перед проведением криотерапии был получен мазок со слизистой влагалища на гонорею и хламидии, а также проведен тест на сифилис и ВИЧ. К счастью, все эти тесты дали отрицательный результат, а в мазках не выявлено никаких патологических находок. Пациентку проинструктировали о дальнейшем поведении при данном заболевании и назначили контрольный визит к врачу.
Множественные экзофитные кондиломы вульвы у 18-летней женщины
б) Распространенность (эпидемиология):
• Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) - наиболее распространенное в США вирусное заболевание, передаваемое половым путем. Ежегодно в стране регистрируется примерно один миллион новых случаев заболевания.
• Большинство инфекций носит преходящий характер и разрешается в течение двух лет.
• Часто инфекция персистирует и рецидивирует, что угнетает пациентов.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Причиной остроконечных кондилом является инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ входит в семейство вирусов, первично передающихся половым путем и содержащих двухцепочечную ДНК. Инкубационный период после заражения длится от 3 недель до 8 месяцев.
• Существует более 70 различных подтипов ВПЧ, примерно 35 из них специфичны для эпителия гениталий.
Большинство очагов вызваны вирусом ВПЧ типов 6 и 11, которые в редких случаях сочетаются с карциномой наружных половых органов. Может присутствовать сопутствующая инфекция тех типов ВПЧ, которые ассоциированы с новообразованиями плоскоклеточного эпителия.
• Заражение остроконечными кондиломами связано с половыми контактами и другими типами сексуальных отношений. Дигитально-анальный, орально-анальный и дигитально-вагинальный контакты, вероятно, также способствуют распространению вируса, как и бытовые предметы совместного пользования.
• Заболевание чаще всего встречается при иммунодефицитных состояниях.
Множественные экзофитные кондиломы на теле полового члена
Множественные экзофитные кондиломы у основания полового члена
Экзофитная кондилома с типичными выростами на поверхности, создающими картину «цветной капусты»
Перианальные кондиломы у гомосексуалиста, практикующего анальные рецептивные половые сношения. Эти очаги отреагировали на криотерапию
г) Клиника:
• Генитальные бородавки обычно выглядят как экзо-фитпые очаги телесного цвета, расположенные на гениталиях, в том числе на половом члене, вульве, мошонке, во влагалище, в промежности и на коже вокруг анального отверстия.
• Наружные бородавки могут выступать над кожей в виде «прыщей») быть плоскими, веррукозными или сидеть на ножке.
• Реже бородавки выглядят как красноватые или коричневые гладкие выступающие папулы, либо как куполообразные очаги па ороговевшей коже.
д) Типичная локализация на теле:
• У женщин наиболее типичной локализацией являются вульва (85%), область вокруг анального отверстия (58%) и влагалище (42%).
• У мужчин высыпания наиболее часто локализуются на половом члене и мошонке.
• Бородавки вокруг анального отверстия могут развиваться и у мужчин, и у женщин, практикующих анальные сношения.
е) Анализы при заболевании. Типирование вируса ВПЧ не рекомендуется.
Диагноз, если необходимо, может быть подтвержден биопсией, которую проводят методом тангенциального иссечения. Биопсия показана в случае, если:
• Диагноз неясен.
• Пациент плохо реагирует на адекватную терапию.
• Бородавки имеют нетипичный вид (пигментированные, уплотненные, стойкие или изъязвленные).
• У пациента высок риск связанного с ВПЧ злокачественного заболевания.
Обширные перианальные бородавки у 17-летнего юноши, отрицающего сексуальное насилие и анальные половые сношения. Терапия имиквимодом оказалась неэффективной, и пациент был направлен на хирургическое лечение
Кондилома в сочетании с «жемчужными» папулами (РРР) на половом члене, являющимися вариантом нормы
Две крупные кондиломы, напоминающие себорейный кератоз. При тангенциальной биопсии выявлен ВПЧ
Опухоль Бушке-Левенштейна у основания полового члена (гигантская остроконечная кондилома). Проведена хирургическая резекция. Края очага были чистыми, признаков плоскоклеточной карциномы не выявлено
Гигантская остроконечная кондилома у пациента со СПИДом
• «Жемчужные папулы» на половом члене представляют собой маленькие папулы по краю головки полового члена.
• В области гениталий изредка встречаются распространенные кожные образования, например, при себорейном кератозе и невусах.
• Гигантская кондилома или опухоль Бушке—Левенштейна — инвазивная опухоль, в некоторых случаях внешне напоминающая быстрорастущую кондилому. У лиц с инфекцией ВИЧ/СПИД риск развития гигантской кондиломы и злокачественной трансформации значительно повышен.
• Контагиозный моллюск - восковидные папулы с пупковидным вдавлением в центре, расположенные вокруг гениталий и в нижней трети живота.
• Злокачественные новообразования, такие как базальноклеточная и плоскоклеточная карциномы.
• Широкая кондилома возникает в результате вторичной сифилитической инфекции, очаги выглядят плоскими и бархатистыми.
• Микропапилломатоз вульвы - вариант нормы, который проявляется характерными индивидуальными сосочкообразными выступами на половых губах.
з) Лечение генитальных бородавок:
• Первоочередной целью лечения является устранение симптоматических бородавок.
• Выбор терапии зависит от количества, размера, локализации и морфологических особенностей очагов, а также от предпочтений пациента, удобства и стоимости лечения, побочных эффектов и опыта врача.
• Лечение 5% фторурацилом (lifudex) больше не рекомендуется из-за тяжелых побочных реакций в месте применения и тератогенности.
и) Консультирование врачом пациента. ВПЧ предается главным образом при контакте кожи с кожей. Хотя презервативы могут снизить уровень контагиозности, они являются несовершенными барьерами, поскольку не прикрывают мошонку и вульву - области возможной локализации инфекции.
к) Наблюдение пациента врачом. Для оценки эффективности терапии и выявления новых очагов пациенту следует посетить врача через 2—3 месяца после лечения.
л) Список использованной литературы:
1. Burk RD, Kelly Р, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis. 1996;23:333-341.
2. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002;51:1-78.
3. Palefsky JM. Cutaneous and genital HPV-associated lesions in HIV infected patients. Clin Dermatol. 1997;15:439-447.
4. Gotovtseva EP, Kapadia AS, Smolensky MH, Lairson DR. Optimal frequency of imiquimod (Aldara) 5% cream for the treatment of external genital warts in immunocompetent adults: a meta-analysis. Sex Transm Dis. 2008;35(4):346—351.
5. Langley PC,Tyring SK, Smith MH.The cost effectiveness of patient-applied versus provider-administered intervention strategies for the treatment of external genital warts. Am J ManagCare. 1999;5(1):69-77.
6. Welander CE, Homesley HD, Smiles KA, Peets EA. Intralesional interferon alfa-2b for the treatment of genital warts. Am ] Obstet Gynecol. 1990;162(2):348-354.
7. Hellberg D, Svarrer T, Nilsson S,Valentin J. Self-treatment of female external genital warts with 0.5% podophyllotoxin cream (Condyline) vs weekly applications of 20% podophyllin solution. Int J STD AIDS. 1995;6(4):257—261.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции