Микропапулезный туберкулид. Милиарная диссеминированная волчанка лица
Высыпания локализуются на лице и состоят из многочисленных мелких, слегка уплотненных, но не возвышающихся узелков величиной в среднем с булавочную головку. У некоторых больных наряду с этим отмечается диффузная эритема лица. Такие случаи называют розацеаподобным туберкулидом Левандовского.
Гистопатология микропапулезного туберкулида. Гистологически в области узелков обнаруживаются островки эпителиоидных клеток с незначительным количеством лимфоцитов; гигантских клеток мало или они отсутствуют. Эта гистологическая картина неотличима от изменений при саркоидозе (Лэймон и Майклсон). В других случаях количество лимфоцитов бывает более значительным и гистологическая картина в большей степени напоминает туберкулезную волчанку, чем саркоидоз (Мак Ки и Сульцбергер). Казеозного некроза, как правило, нет; иногда отмечается слабо выраженный некроз в центре бугорков [Уайл и Грауэр (Wile, Grauer)].
Так как при узелковой форме красных угрей могут обнаруживаться те же гистологические изменения, что и при розацеаподобном туберкулиде Левандовского (Мишер и Лэймон), диагноз последнего заболевания никогда не следует ставить только на основании гистологических данных. Дополнительными признаками этого дерматоза являются: 1) клинически — наличие маленьких люпоидных узелков и 2) сопутствующие признаки наличия туберкулезной инфекции, например легочного туберкулеза или высокой степени чувствительности к туберкулину (Лэймон). Не исключена возможность, что все случаи розацеаподобного туберкулеза по существу являются красными угрями, а случаи микропапулезного туберкулеза без розацеаподобных высыпаний представляют собой милиарный саркоидоз.
Милиарная диссеминированная волчанка лица
Высыпания состоят из плотных возвышающихся, резко оерченных узелков, расположенных по одному или группами. Они локализуются на лице. Гистологически обнаруживаются типичные бугорки, окруженные воспалительным инфильтратом. В центре бугорков часто отмечается казеоз. Таким образом, эта гистологическая картина напоминает изменения при туберкулезной волчанке, хотя при последней казеоз менее выражен.
Лихеноидный туберкулид. Это вариант диссеминированной милиарной волчанки лица; гистологическая картина его описана Окули (Ockuly) и Монтгомери. Имеются Как правило, болеют молодые женщины. Вначале поражения состоят из безболезненных, глубоко расположенных подкожных инфильтратов. Постепенно они распространяются по направлению к поверхности, образуя синюшно-красные бляшки, которые часто изъязвляются.
В свежих высыпаниях гистологические изменения имеются в нижней части дермы и в подкожной клетчатке; иногда поражается только последняя. В большинстве случаев инфильтрат имеет отчетливое туберкулоидное строение; иногда, особенно в отдельных местах, он неспецифичен. Однако на серийных срезах почти всегда удается обнаружить у края инфильтрата туберкулоидные очаги.
В участках с туберкулоидным строением инфильтрата обнаруживаются эпителиоидные и гигантские клетки, иногда с хаарактерны для бугорка расположением. Казеоззный может быть резко выраженным. В участках неспецифической инфильтрации обнаруживаются преимущественно лимфоциты и плазматические клетки. Инфильтрат обоих типов располагается между жировыми клетками и постепенно их замещает (пролиферационная атрофия или «Wueheratropine» жира).
Казеозный некроз отмечается почти всегда; он может быть обширным. В участках казеозного некроза жировые клетки часто еще сохраняются; проникающий между клетками инфильтрат замещается аморфным, нежно зернистым, эозинофильным материалом, в котором имеется некоторое количество пикнотических ядер.
В сосудах всех размеров пролиферативные изменения распространены и резко выражены. Наиболее тяжело поражены большие артерии и вены. Сосудистые стенки инфильтрированы круглыми клетками и значительно расширены. Постепенно развиваются тромбоз и облитерация сосудов, что приводит к развитию распространенного некроза и к образованию абсцессов. Некроз наблюдается в дерме и эпидермисе и обусловливает изъязвление.
Дифференциальный диагноз с узловатой эритемой может быть трудным даже при наличии нескольких туберкулоидных очагов. Во-первых, инфильтрат при уплотненной эритеме является более массивным, чем при узловатой эритеме. Он обычно состоит из мелких рассеянных очагов и, что особенно «важно, обычно обнаруживается по крайней мере несколько очагов казеозного некроза, чего никогда не наблюдается при узловатой эритеме.
Во-вторых, распространенная туберкулоидная инфильтрация и образование абсцессов никогда не наблюдаются при узловатой эритеме; если эти явления обнаруживаются, диагноз уплотненной эритемы устанавливается бесспорно. Элементы с туберкулоидным инфильтратом, обширным казеозным некрозом и изъязвлением могут напоминать скрофулодерму. При скрофулодерме, однако, отсутствуют значительные сосудистые изменения; обычно при окраске по Циль-Нильсену обнаруживается много туберкулезных палочек. Прививки морским свинкам всегда дают положительные результаты.
