Гистологическое строение меркелиомы. Новообразование представлено характерными разрастаниями в дерме солидных и/или трабекулярных комплексов, образованных маленькими или среднего размера мономорфными клетками с округлыми или овальными ядрами и малой зоной цитоплазмы. Встречаются многочисленные митозы. Эпидермис интактен. Фаза вертикального роста проявляется инвазией в подкожную жировую ткань и мышцы.
Электронная микроскопия меркелиомы позволяет выявить специфические признаки клеток Меркеля: наличие округлых осмиефильных гранул диаметром до 100 до 250 нм, окруженных двуслойной мембраной с характерным просветлением. Гранулы нередко сосредоточиваются на периферии цитоплазмы, в месте контакта клеток Меркеля с диском Меркеля.
Иммуногистохимически с помощью световой и электронной микроскопической техники можно обнаружить различные маркеры нейроэндокринных клеток меркелиомы — нейронспецифическую энолазу, хромогранин А, синаптофизин, а также гормоны — АКЛТ, кальцитонин, соматостатин.
Диагноз меркелиомы может быть установлен только с помощью ультраструктурного и иммуногистохимического методов исследования.
Дифференциальный диагноз меркелиомы проводится с плоскоклеточным раком кожи, анапластическим раком потовых желез, эпидермальной и трихолеммальной кистами, базалиомой, светлоклеточной акантомой, беспигментной меланомой, кожной нейробластомой. Меркелиому также следует отличать от лимфом, гистиоцитоза X, метастазов в кожу низкодифференцирован-ного гшоскоклеточного рака, мелкоклеточного (овсяноклеточного) рака бронхов, метастазов рака из островков поджелудочной железы, медуллярного рака щитовидной железы, карциноида.
Больным с наличием лимфаденопатии, отклонений в обшем анализе крови, функциональных пробах печени, рентгенологическими изменениями органов грудной клетки показана компьютерная томография (грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза, шеи и т.д.) для исключения отдаленных метастазов меркелиомы.
Течение меркелиомы. Заболевание обычно протекает злокачественно. Местные рецидивы отмечаются почти в 30% случаев. Почти у половины больных выявляются метастазы в регионарные лимфоузлы, а у трети больных — в печень, кости, лимфоузлы, кожу, спинной или головной мозг, легкие, яички, почки, поджелудочную железу, толстую кишку и т.д. Смертность при меркелиоме составляет 33%, 5-летняя выживаемость при отсутствии метастазов — 50-60%; при наличии метастазов летальный исход наступает в течение 6 мес. В то же время сообщается и о спонтанном регрессе меркелиомы, связанном с апоптозом, клеточным некрозом и лимфоцитарной инфильтрацией опухоли.
Лечение меркелиомы. Учитывая агрессивную природу этой опухоли, для сведения к минимуму возможности рецидивов проводится хирургическое иссечение опухоли с захватом 1-3 см видимо здоровых тканей, иногда в комбинации с лучевой терапией и/или химиотерапией (метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил и др.). Сообщается об эффективности внугриопухолевых инъекций фактора некроза опухоли. Иногда при локализованном новообразовании применяют микрографическую операцию по Mohs, обеспечивающую микроскопический контроль краев опухоли и максимальное сохранение здоровых тканей. Лучевая терапия обычно используется как вспомогательный метод после широкого удаления опухоли, при рецидиве заболевания или ангиолимфатической инвазии. Поле облучения должно включать место первичной опухоли, послеоперационный рубец и регионарные лимфоузлы. Рентгенотерапия как метод лечения первичной меркелиомы применяется больным с наличием противопоказаний к оперативному лечению или с крупными неоперабельными опухолями, расположенными вблизи жизненно важных органов.
При местном рецидиве и меркелиоме с метастазами в лимфоузлы, сопровождающейся в 2/3 случаев летальным исходом, методами выбора являются удаление рецидивной опухоли, лимфатических узлов и лучевая терапия места ервичн опухоли и регионарных лимфатических узлов. Химиотерапия — метод выбора для лечения больных с диссеминированной меркелиомой.
Прогноз меркелиомы. Меркелиома — высокозлокачественная опухоль. Отдаленный прогноз у этих больных неблагоприятный. Меркелиома имеет высокую частоту местных рецидивов и лимфатического распространения. В большинстве случаев местные рецидивы возникают в течение года после установления диагноза; метастазы в регионарные лимфоузлы возникают в 50-75% случаев. Отдаленные метастазы часты, поражаются печень, кости, головной мозг, легкие и кожа. Факторами, определяющими неблагоприятный прогноз опухоли, являются диаметр новообразования более 2 см, локализация на голове и шее, гистологические признаки поражения лимфатических узлов и кровеносных сосудов, низкая степень дифференцировки, митотический индекс 10 на поле большого увеличения микроскопа, метастазы к моменту установления первоначального диагноза.
Агрессивная природа меркелиомы делает наблюдение за больным еще более важным. Больные меркелиомой нуждаются в тщательном наблюдении с повторными осмотрами, направленными на раннее выявление регионарных и отдаленных метастазов. Этого можно достичь путем тщательного обследования больного по системам и осмотра кожи с пальпацией лимфоузлов, печени и селезенки.
