Тактика диспансерного наблюдения больных злокачественными лимфомами кожи.
Известно, что диагностика начальных проявлений злокачественных лимфом кожи затруднительна, поскольку клинические симптомы заболевания в этот период имитируют доброкачественные воспалительные дерматозы: экзему, псориаз, нейродермит, токсикодермию и др. Дополнительные лабораторные методы уточнения диагноза (цитологические, морфологические, иммунологические, иммунофенотипические) также не всегда помогают. В клинических ситуациях, когда комплекс клинических и лабораторных данных не исключает развития в дальнейшем ЗЛК, больной подлежит диспансерному наблюдению как суспициозный в отношении такой возможности. Этот период заболевания наиболее опасный в плане тактических ошибок, которые допускаются врачами при ведении больных ЗЛК. Многолетний опыт наблюдений таких больных позволяет предложить некоторые принципы диспансерного наблюдения больных ЗЛК в начальной стадии заболевания.
Прежде всего врач, курирующий больного, должен ознакомиться с условиями труда пациента с учетом возможных вредных профессиональных факторов, с которыми больной сталкивается на производстве. Тщательный сбор анамнеза нередко помогает выявить ряд аллергенных, канцерогенных и токсических факторов производственного или бытового характера, которые могут играть инициирующую роль в развитии заболевания и/или стимулировать его обострения. При выявлении отрицательных производственных факторов больному с подозрением на ЗЛК или с установленным диагнозом ЗЛК рекомендуется изменить условия труда с целью исключения вредных факторов или (по возможности) прекратить работу на данном производстве.
В быту больному необходимо ограничить контакт с аллергенными веществами бытовой химии — чистящими, моющими и косметическими средствами — шампунями, кремами, содержащими поверхностно-активные вещества, обладающие сенсибилизирующими свойствами. Предпочтение нужно отдавать отечественным сортам мыла, без красителей и отдушек.
Больным, суспициозным в отношении возможности развития злокачественных лимфом кожи, не рекомендуется принимать горячие ванны, посещать бани, парные, пользоваться при мытье жесткими мочалками, проводить растирания и любые другие грубые воздействия на кожу, которые могут иметь стимулирующий эффект на развитие заболевания.
Особое значение имеет фактор инсоляции. Наш опыт свидетельствует о том, что у значительного числа больных загорание явилось пусковым фактором в обострении патологического процесса. До установления точного диагноза, исключающего ЗЛК, больным запрещается инсоляция в любых видах: длительное пребывание на солнце, поездки на юг, УФО в условиях физиотерапевтического кабинета. По-видимому, в этот период больному следует воздержаться от любых физиотерапевтических процедур. В связи с этим нежелательно рекомендовать таким больным санаторно-курортное лечение псориаза. В анамнезе многих больных имеются указания на стимулирование заболевания после массажа, получения радоновых, сероводородных ванн, грязевой терапии.
Большое значение для больных, суспициозных в отношении злокачественных лимфом кожи, имеет нерациональное применение наружных средств терапии. Следует признать, что мазевые основы, такие какла-нолин и вазелин, далеко не совершенны и у части больных могут оказывать раздражающее и/или сенсибилизирующее действие при контакте с кожей. Большой вред оказывают также косметические кремы, содержащие химические композиции, обладающие аллергенными свойствами и не рассчитанные на длительные смазывания больших площадей кожного покрова. Больным ЗЛК для смягчения кожи рекомендуется использовать натуральные жиры (топленое нутряное свиное или куриное сало, норковый жир и др.). Подбор натуральных жиров для наружного применения должен проводиться индивидуально с учетом клинической картины заболевания и переносимости.
В некоторых случаях при интенсивном зуде больным рекомендуется добавлять в жировые основы кортикостероидные мази. При этом следует иметь в виду, что длительное нанесение на кожу этих мазей способствует развитию атрофии кожи, в связи с чем их нужно применять не постоянно и осторожно. По-видимому, эти средства следует использовать только в период островоспалительныхявлений. Больным нужно объяснять, какие последствия могут быть от длительного применения этих мазей, равно как и рекомендовать наносить мази на кожу нежно, без интенсивного втирания и механического раздражения кожи.
Весь комплекс указанных мероприятий, хотя и не предотвращает развитие злокачественных лимфом кожи у больных с начальными их проявлениями, но необходим, чтобы исключить стимулирование патологического процесса.
С момента установления диагноза злокачественных лимфом кожи больные подлежат диспансерному наблюдению. Дерматолог определяет необходимость стационарного лечения, по окончании которого больной находится под наблюдением в межкурсовом периоде лечения или во время ремиссии.
Сроки периодических осмотров таких больных не должны носить шаблонный ха рактер. Некоторые больные нуждаются в ежемесячном наблюдении, для других больных эти сроки могут быть пролонгированы до нескольких месяцев. В период между курсами химиотерапии следует обращать внимание на назначение препаратов, устраняющих побочные действия цитостатических и кортикостероидных средств: анемию, лейкопению, вторичные инфекционные заболевания, нарушения белкового и углеводного обмена. В зависимости от состояния больного и объективных данных течения патологического процесса корректируется поддерживающая доза кор-тикостероидных препаратов и определяется время для проведения последующего курса терапии.
Диспансерный осмотр больных злокачественными лимфомами кожи должен включать клинический осмотр с фиксацией внимания врача на таких симптомах заболевания, как интенсивность зуда, распространение процесса, увеличение в размерах инфильтративно-бляшечных и опухолевых очагов, лимфатических узлов, наличие ознобов, потеря массы тела, развитие алопеции, дистрофических изменений ногтей. При посещении врача у больного пальпаторно проверяется состояние печени, селезенки. Периодически проводятся лабораторные анализы, включающие морфологический анализ крови, мочи, биохимические анализы крови на содержание билирубина, аминотрансфераз, глюкозы. При необходимости нужно проводить повторно исследование пунктата лимфатических узлов, биопсию кожи из очагов поражения. При патологических изменениях в морфологическом составе периферической крови назначается консультация гематолога для решения вопроса о целесообразности стернальной пункции или трепанобиопсии.
Диспансерное наблюдение больного злокачественной лимфомой кожи должно осуществляться дерматологом, однако при необходимости назначают консультации гематолога и онколога.
Врач, осуществляющий диспансерное наблюдение больного злокачественной лимфомой кожи, должен своевременно направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для решения вопроса о предоставлении ему группы инвалидности. Учитывая, что ЗЛК являются довольно редкими заболеваниями, с которыми врачи других специальностей мало знакомы и не всегда могут объективно оценить состояние больного, особенно в период ремиссии, желательно, чтобы представление больного специалистам МСЭ проводилось лечащим врачом.
