Реакция на укусы насекомых. Лимфоцитарная реакция на укусы насекомых.
Доброкачественные лимфопролиферативные реакции в коже могут возникать в ответ на укусы насекомых. В развитии таких реакций играют роль следующие факторы: аллергенное воздействие насекомых и продуктов их жизнедеятельности, механическая травма кожи, присоединение вторичной инфекции, действие биологически активных веществ. Ведущим звеном патогенетического механизма развития лимфопролиферативных реакций на укусы насекомых является процесс сенсибилизации — усиленный приток лимфоцитов в кожу и их персистенция в местах хронической антигенной стимуляции, что сопровождается усилением продукции цитокинов, стимулирующих пролиферацию лимфоцитов in situ.
Клиническая картина реакции на укусы насекомых обычно представлена множественными рассеянными или сгруппированными узелками или узлами интенсивно-розового или красного цвета, везикулами, на поверхности которых имеются мелкие корочки. Субъективно больных беспокоит зуд различной степени интенсивности. При распространенных процессах возможно увеличение регионарных лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с почесухой, лимфоцитомой кожи, хронической мигрирующей эритемой, ЗЛК, герпетиформным дерматитом Дюринга.
Отмечаются следующие гистологические признаки реакции на укусы насекомых. На ранних стадиях в дерме формируется клинообразный периваскулярный и интерстициальный инфильтрат из лимфоцитов и эозинофилов. Отмечается небольшой отек сосочкового слоя дермы. Над воспалительным инфильтратом в эпидермисе в месте укуса обычно просматривается четко очерченный участок спонгиоза. По мере развития процесса формируется массивный, плотный, полиморфный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и эозинофильных гранулоцитов. На более поздних этапах могут появиться признаки гранулематозной реакции. Нередко клеточные элементы располагаются в виде зародышевых центров, в которых видны многоядерные клетки, а также клетки с гиперхромными ядрами. Иногда инфильтрат мономорфный с пролиферацией сосудов. На поздних этапах в некоторых элементах появляются признаки эрозирования и изъязвления.
Классическим примером развития доброкачественной лимфоплазии в ответ на воздействие насекомых является постскабиозная лимфоплазия кожи, которая возникает в ответ на воздействие чесоточных клешей и проявляется в виде узелков мелких и крупных размеров, часто сферических, довольно четко отграниченных от окружающей кожи, интенсивно-розового или буровато-красного цвета, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, расположенных обычно не на тех местах, где чаще всего встречаются чесоточные ходы (кисти, запястья, стопы), а в области живота, ягодиц, бедер и половых органов, то есть в местах, где бывают более выраженными реакции лимфоидной ткани. Ранее для обозначения подобных элементов у больных, перенесших чесотку, употреблялись названия «персистирующие узелки», «узелковая чесотка», «стойкие чесоточные узелки» и др. Наиболее адекватным для данного процесса следует считать название «постскабиозная лимфоплазия кожи», предложенное НС. Потекаевым и Ю.В. Сергеевым, которые причиной развития постскабиозных узелков считают особую предрасположенность кожи отвечать на воздействие антигенного раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах ее наибольшего скопления. Полагают, что в основе развития лимфоплазии кожи у больных, перенесших чесотку, лежит иммунопатологический процесс по типу ГЗТ к компонентам клеща. В роговом слое папулезных элементов нередко можно обнаружить чесоточные ходы, причем количество паразитарных элементов в них значительно превышает содержание их в ходах, выявляемых на кистях, запястьях и стопах. По-видимому, развитию лимфоцитарной гиперплазии способствует длительное сохранение большого числа паразитарных элементов в чесоточных ходах. В то же время после полноценно проведенного лечения постскабиозные узелки могут сохраняться длительное время и разрешаются только после применения кортикостероидных препаратов в виде мазей и обкалываний очагов.
Гистологическая картина постскабиозной лимфоплазии иногда может симулировать ТЗЛК. Со стороны эпидермиса могут наблюдаться изменения в виде акантоза, спонгиоза, экзоцитоза В дерме обычно определяется гранулематозная реакция с полиморфным клеточным инфильтратом, состоящим излимфоцитов, гистиоцитов, плазматических, тучных клеток, иммунобластов и эозинофилов.
Иногда можно наблюдать расположение клеточных элементов в виде зародышевых центров, в которых видны многоядерные клетки и клетки с гиперхромными ядрами. В ряде случаев инфильтрат на укус насекомого может быть мономорфным, что делает морфологическую картину заболевания весьма сходной со злокачественной В-клеточной лимф омой. Нередко отмечается пролиферация сосудов.
Диагноз такой доброкачественной лимфоплазии кожи в основном ставится на основании клинико-морфологических данных, хотя в некоторых случаях для ее дифференцирования необходимо проводить дополнительные лабораторные методы исследования, в частности иммуногистохимический анализ, который выявляет у больных псевдолимфомой фиксацию в дерме различных классов иммуноглобулинов, а у больных ВЗЛК — один специфический тип иммуноглобулина. Генотипический анализ клеток пролиферата при псевдолимфоме обычно демонстрирует политипическую экспрессию легких цепей иммуноглобулинов, перестройки тяжелых цепей иммуноглобулинов обычно отсутствуют. Злокачественная трансформация никогда не отмечается.
