В-клеточная злокачественная лимфома кожи из клеток маргинальной зоны. Крупноклеточная В-клеточная злокачественная лимфома кожи.
В-клеточная злокачественная лимфома кожи из клеток маргинальной зоны рассматривается как неопластический аналог клеток маргинальной зоны лимфатического фолликула из-за их морфологического сходства. Встречается редко. По своим морфологическим свойствам клетки маргинальной зоны настолько схожи с моноцитоидными В-клетками, что К. Lennart и A. Feller отнесли лимфому из маргинальных клеток к лимфоме из моноцитоидных В-клеток. Морфологически последние имеют среднего размера округлое или слегка изрезанное, иногда с перетяжками, ядро с умеренно дисперсным хроматином и мелким, обычно солитарньгм, ядрышком. Цитоплазма довольно ограниченная и окрашивается по Гимзе в серый цвет. Встречаются варианты лимфом, представленные клетками малого размера с округлыми ядрами, скудной небазофильной цитоплазмой.
В коже клеточный пролиферат лимфомы из маргинальных клеток может быть поверхностным или глубоким, диффузным или нодулярным. Эпидермис, как правило, интак-тен и отделен от пролиферата узкой полоской коллагеновых волокон. Пролиферат содержит разное количество центроцитподобных клеток, лимфоплазмацитоидных и плазматических клеток, единичные иммунобласты. Характерными признаками являются наличие реактивных герминативных центров, содержащих макрофаги и колонизация фолликулярных структур неопластическими клетками маргинальной зоны. В случаях высокого содержания плазматических клеток процесс очень трудно дифференцировать с иммуноцитомой.
Фенотипическая характеристика лимфомы из маргинальных клеток следующая: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CD32+. Положительная экспрессия bcl-2, за исключением клеток реактивных герменативных центров.
Крупноклеточные лимфомы из В-клеток составляют примерно 1-3% всех кожных лимфом. По сравнению со всеми остальными ВЗЛК они имеют менее благоприятное течение, и 5-летняя выживаемость больных не превышает 50%. По морфологическим характеристикам крупно клеточная ВЗЛК — лимфома из бластных клеток. Она может состоять из среднего размера или крупных центробластов, иммунобластов, а также анагшастических форм. Подобные лимфомы делятся на первичные, то есть изначально высокой степени злокачественности, и вторичные, возникающие из мелких клеток ВЗЛК фолликулярного центра.
При первичной крупноклеточной центробластной В-клеточной злокачественной лимфоме кожи пролиферат может быть мономорфным, когда преобладающий пул клеток представлен типичными центробластами с округлыми ядрами и мелкодисперсным хроматином, 2-4 ядрышками малого или среднего размера, расположенными по периферии ядра. Цитоплазма скудная и базофильная. Довольно высокая митотическая активность. Кроме основного пула центробластов в пролиферате может присутствовать небольшое количество центроцитов, иммунобластов. Если последние составляют более 10%, этот вариант лимфомы можно рассматривать как полиморфный.
Мультилобарный вариант крупноклеточной центробластной В-клеточной злокачественной лимфомы кожи характеризуется наличием в пролиферате 10-20% клеток, имеющих дольчатые ядра. Как правило, в ядрах различают 3-4 дольки, клетки обычно среднего размера, хотя иногда встречаются крупные элементы. Хроматин мелкодисперсный. Ядрышки среднего размера и располагаются обычно маргинально, как в типичных центробластах. Цитоплазма скудная или количество ее среднее, иногда бледная или умеренно базофильная. Кроме мультилобарных клеток встречаются другие клетки герминативного центра.
Процесс можно предположительно расценивать как вторичную крупноклеточную центробластную В лимфому кожи, когда наряду со структурами, типичными для лимфомы из клеток фолликулярного центра, возникают скопления мономорфных бластных клеток.
В случаях иммунобластного варианта В-клеточной злокачественной лимфомы кожи основной клеточный пул пролиферата составляют крупные базофильные иммунобласты с овальным ядром и крупным, обычно солитарным, центрально расположенным ядрышком. Кроме иммунобластов встречаются плазматические клетки, предшественники гшазмацитов, лимфоциты, реактивные макрофаги и эпителиоидные клетки.
Фенотип крупноклеточной В-клеточной злокачественной лимфомы кожи: CD20+, CD79a±; clg или slg: к или Х(монотипические); bcl-2+.
Очевидно, что различные нозологические формы В-клеточной злокачественной лимфомы кожи имеют весьма сходные клинические признаки. Верификация окончательного варианта этих опухолей обычно возможна только на основании клинико-морфологических и иммунофенотипических данных.
Таким образом, злокачественные лимфомы кожи представляют собой гетерогенную группу заболеваний, диагностика которых довольно сложна. При этом в первую очередь необходимо дифференцировать первичные ЗЛК и вторичные поражения кожи при системных лимфопролиферативных процессах. ТЗЛ К на ранних стадиях развития весьма сходны с доброкачественными воспалительными дерматозами, не только клинически, но и гистологически. Особенно трудными для диагностики являются эритродермические варианты ЗЛК, при которых, особенно в начале их развития, воспалительная реакция в коже преобладает над пролиферативным процессом. Клиническое сходство ВЗЛК с доброкачественными лимфопролиферативными заболеваниями и с екоторыми формами ТЗЛ К также делает сложной диагностику этих заболеваний. В связи с этим в настоящее время верификация диагноза ЗЛК должна быть комплексной, с учетом данных всех современных доступных методов исследования.
Комплекс диагностических исследований при злокачественной лимфоме кожи определяется индивидуально для каждого больного, исходя из необходимости дифференциальной диагностики симптомов заболевания с другими дерматозами. Обследование больного предусматривает установление клинического варианта ЗЛК, стадии развития процесса, поражений других органов и систем. В диагностический комплекс должны быть включены как общепринятые клинические методы обследования, так и специфические для диагностики ЗЛК. Ниже перечислены наиболее значимые лабораторные и инструментальные методы исследования для данной категории больных.
1. Общий анализ крови, включающий определение содержания тромбоцитов и ретикулоцитов. Важными показателями являются количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, наличие или отсутствие атипичных вариантов лимфоцитов, в том числе властных форм.
2 Лимфоцитограмма: подсчет процентного и абсолютного содержания различных морфологических типов лимфоцитов в мазках периферической крови (мелкоклеточных и крупноклеточных вариантов клеток Сезари, двуядерных клеток, властных форм).
3. Цитохимическое исследование атипичных клеток в мазках периферической крови (по показаниям).
4. Морфоденситометрические исследования лимфоцитов в мазках периферической крови и со скарификатов очагов поражения.
5. Цитологическое исследование пунктата регионарных лимфатических узлов.
6. Морфологическое исследование биопсированного регионарного лимфатического узла (по показаниям).
7. Стернальная пункция (по показаниям).
8. Иммунограмма, включающая следующие наиболее важные показатели: процентное и абсолютное содержание Т- и В-лимфоцитов. Т-хелперов, Т-супрессоров, натуральных киллеров, соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров, интерфероновый статус, иммуноглобулины и др. (по показаниям).
9. Биопсия кожи из очага поражения.
10. Иммунофенотипическое исследование биоптата кожи из очага поражения.
11. Трепанобиопсия (по показаниям).
12. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (определение размеров и эхогенности печени и селезенки, забрюшинных лимфатических узлов, метастатических очагов).
13. Рентгеноскопия органов грудной клетки в двух проекциях.
14. Компьютерная томография различных органов и систем (по показаниям).
15. Вирусологические исследования (ПЦР-диагностика) на наличие в крови и пораженной коже маркеров вирусов: HTLV-1, Эпстайн—Барр, простого герпеса, а также серологические тесты с целью выявления антител к этим вирусам.
16. Биохимические данные (белок и белковые фракции, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа).
