Гистологическое строение болезни педжета. Лечение болезни Педжета.
Отмечается акантоз, гипер- и паракератоз, папилломатоз эпидермиса. В составе удлиненных и расширенных эпидермальных выростов определяются клетки Педжета: крупные округлые или овальные клетки, лишенные мостиков, со светлой цитоплазмой и крупным гиперхромным ядром с выраженными нуклеолами. Они располагаются одиночно среди клеток шиповатого слоя или гроздьями в базальном слое, вызывая его дезорганизацию. В их цитоплазме обнаруживаются гликоген и нейтральные глюкозам иноглика-ны. Некоторые клетки содержат меланиноподобный пигмент, который является ДОФА-отрицательным. В краях опухоли, в зоне усиленной пролиферации, могут встречаться скопления крупных клеток с большим количеством митозов. В случаях изъязвления эпидермис может быть полностью замещен клетками Педжета. Клетки Педжета не инвазируют дерму. Иногда атипичные клетки определяются в выстилке млечных протоков в толще соска. В верхних частях дермы обнаруживается воспалительный инфильтрат различной интенсивности, состоящий, в основном, из лимфоцитов и гистиоцитов. При наличии подлежащего рака молочной железы, последний не всегда располагается по соседству с раком Педжета.
Описано пять гистологических вариантов клеток Педжета. Первые два из них могут морфологически напоминать клетки подлежащего рака молочной железы.
1. Аденокарциномоподобный тип клеток Педжета характеризуется цилиндрическими клетками, аналогичными клеткам метастазирующей в кожу аденокарциномы.
2. Веретеноклеточный тип клеток Педжета проявляется гнездными скоплениями удлиненных клеток.
3. Анапластический клеточный тип клеток Педжета — это анапластический вариант болезни Педжета, который напоминает болезнь Боуэна как клинически, так и гистологически. При этом варианте резко полиморфные злокачественные клетки беспорядочно располагаются по всей толщине эпидермиса. Часто встречаются апоптоз, фигуры митоза и многоядерные гигантские клетки. Диагностически важными признаками являются акантолиз и персистенция кератиноцитов базального слоя. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживается положительное окрашивание на РЭА и антиген эпителиальной мембраны, тогда как при болезни Боуэна реакция на эти антигены отрицательная.
4. Акантолитический клеточный тип клеток Педжета выделен на основании описания случая маммарной болезни Педжета, при котором первоначально гистологические проявления характеризовались акантолитическими изменениями, а при более позднем исследовании были обнаружены гнезда атипичных РЭА-положительных клеток Педжета. Этот тип может сочетаться с анапластический.
5. Пигментный клеточный тип клеток Педжета проявляется наличием меланина в клетках Педжета и в базальных кератиноцитах, что обусловлено его выходом из меланоцитов.
Течение болезни Педжета сопровождается медленным, но неуклонным прогрессированием. Первичный протоковый рак молочной железы распространяется вниз до эпителия долек, а также кверху и кнаружи до эпидермиса, где развивается поражение кожи. В более поздней стадии болезни раковые клетки проникают через стенку протока или дольки и инфильтрируют соединительную ткань молочной железы, развиваются лимфогенные метастазы, в 50% случаев — подмышечные.
Выделяют 4 стадии болезни Педжета:
• Стадия 0 болезни Педжета: опухоль, ограничена эпидермисом, без подлежащего рака in situ протоков молочной железы.
• Стадия 1 болезни Педжета: опухоль ассоциируется с внутрипротоковым раком in situ молочной железы, локализующимся непосредственно под соском.
• Стадия 2 болезни Педжета: опухоль ассоциируется с распространенным внутрипротоковым раком in situ молочной железы.
• Стадия 3 болезни Педжета: опухоль ассоциируется с инвазивным протоковым раком молочной железы. Продолжительность жизни при болезни
Педжета определяется особенностями подлежащего протокового рака молочной железы. 5-летняя выживаемость при раке in situ составляет 100%, при инфильтрирующем раке без метастазов в подмышечные лимфатические узлы — 43%, при наличии метастазов — 10%.
Диагноз болезни Педжета устанавливается на основании клинической картины, результатов цитологического (соскоб с поверхности опухоли), гистологического и иммуногистохимического исследований, которые подтверждают интраэпителиальное распространение опухолевых клеток из подлежащего внутрипротокового рака в эпидермис. Маммография позволяет выявить внутрипротоковый рак молочной железы у 50-70% больных с изменениями в коже. Болезнь Педжета может проявиться как рецидив рака молочной железы после хирургического лечения или лучевой терапии.
Дифференциальный диагноз болезни Педжета проводится с экземой соска, при которой процесс носит двусторонний характер, не сопровождается уплотнением сосков и быстро регрессирует при местной терапии кортикостероидами. Если, несмотря на лечение, «экзема» не проходит в течение 3 нед., следует заподозрить болезнь Педжета. Заболевание следует дифференцировать также с болезнью Боуэна, субареолярным протоковым папилломатозом (pseudo Paget's disease), поверхностной формой базалиомы. От первичного ин-траэпидермального рака болезнь Педжета отличают иммуногистохимически по экспрессии цитокератинов низкой молекулярной массы, ра-ково-эмбрионального антигена, антигена эпителиальной мембраны, с-егЬВ-2, а от поверхностной распространяющейся меланомы — по отрицательной реакции с моноклональными антителами к протеину S-100 и к НМВ-45.
Основным методом лечения болезни Педжета является хирургический. Даже при отсутствии пальпируемой формы рака молочной железы рекомендуется широкое хирургическое вмешательство с ревизией подмышечных лимфоузлов.
При сочетании болезни Педжета с подлежащим инфильтрирующим протоковым раком молочной железы проводят мастэктомию и ревизию лимфатических узлов основного подмышечного коллектора. Почти у 2/3 больных поражаются подмышечные лимфатические узлы, в связи с чем их 10-летняя выживаемость составляет только 10%. Напротив, у больных с неинфильтрирующим внутрипротоковым раком молочной железы и при его непалышруемых формах 10-летний срок выживания после мастэктомии — 100%.
Эффект, достигаемый лучевой терапией, химиотерапией и антиэстрогенной гормонотерапией тамоксифеном, недостаточно стойкий, поэтому методы лечения болезни Педжета используют, главным образом, в качестве дополнительных воздействий, повышающих эффективность основного хирургического метода. В частности, при локальном опухолевом процессе удаление соска с резекцией подлежащей молочной железы проводят в комбинации с рентгенотерапией.
