Вестибулярный нерв. Опрос больного при поражении вестибулярного нерва
Вестибулярная система входит в сложнейшую систему связей, функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов, различного рода вегетативных реакций. В подавляющем большинстве случаев волокна вестибулярного нерва являются афферентными. Однако, имеются сведения о наличии в составе вестибулярного нерва эфферентных волокон, исходящих из вестибулярных ядер. Чувствительные клетки вестибулярного нерва заложены в крупном узле, лежащем в глубине слухового прохода (ganglion vestibularis scarpae). Периферические отростки этого узла оканчиваются на рецепторах полукружных каналов и преддверья, воспринимающих изменения положения тела в пространстве, центральные - формируют вестибулярный нерв.
Вестибулярный нерв входит в вещество мозга вместе со слуховым в мосто-мозжечковом углу между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва: 1) верхнее вестибулярное ядро (nucl. vestibularis superior), или ядро Бехтерева; 2) нижнее вестибулярное ядро (nucl. vestibularis inferior), или ядро Роллера; 3) медиальное вестибулярное ядро (nucl. vestibularis medialis), или ядро Швальбе, или треугольное ядро; 4) латеральное ядро (nucl. vestibularis lateralis), или ядро Дейтерса. Перечисленные ядра имеют многочисленные афферентные и эфферентные связи. Афферентные импульсы ядра вестибулярного нерва получают из спинного мозга, мозжечка, ретикулярной формации ствола.
Предполагаются афферентные связи вестибулярных ядер с корой головного мозга. Однако, путь этих волокон не прослежен. Спинно-вестибулярные пути почти исключительно гомолатеральны и берут начало от нижних отделов спинного мозга, заканчиваясь в ядрах Дейтерса и Швальбе. Церебелло-вестибулярные пути начинаются от различных отделов коры мозжечка, от фастигиального ядра мозжечка, проходят нижние ножки мозжечка и оканчиваются на ядрах Дейтерса, Роллера, Бехтерева своей и противоположной сторон.
Эфферентные волокна от вестибулярных ядер участвуют в формировании заднего продольного пучка, описаны также эфферентные связи с мозжечком, ретикулярной формацией ствола, ядрами ЧН. От латерального вестибулярного ядра Дейтерса аксоны направляются к спинному мозгу в составе неперекрещенного вестибуло-спинального пути (пучок Левенталя), который достигает крестцового отдела и наиболее развит в шейном отделе спинного мозга. Посредством этого пути обеспечиваются связи вестибулярной системы с клетками передних рогов, а через них - с мышцами шеи, туловища и конечностей. Ядра вестибулярного нерва имеют обоюдные связи, чем и обеспечивается синхронная обработка поступающей из периферии информации.
От ядер вестибулярного нерва через различного рода переключения афферентные импульсы достигают ядер зрительного бугра и отсюда направляются в кору головного мозга. Локализация коркового вестибулярного центра с точностью не определена. Считают, что медленный и быстрый компоненты нистагма осуществляются на уровне ядер вестибулярного нерва с контролем каудальных отделов второй лобной извилины - поля 8а и 8б. К центральному вестибулярному анализатору относят также 18,19,20 и 21 поля.
Полагают, что в 18 и 19 полях происходит анализ сочетанных движений глаз и головы через систему заднего продольного пучка. В 20 и 21 полях формируются оптико-пространственные представления.
Опрос больного при поражении вестибулярного нерва. При патологии вестибулярного пути больного может беспокоить головокружение. Различают системное и несистемное головокружение. При системном у больного возникает ощущение вращения предметов перед глазами. Несистемное головокружение сопровождается чувством проваливания, покачивания, неустойчивости при ходьбе. Иногда больному кажется, что вдруг, внезапно он начинает передвигаться вместе с сидением («вдруг диван встал на дыбы»), и в этот момент ощущение настолько сильно, что он невольно хватается за кровать, стул, чтобы не упасть. Некоторые авторы выделяют также периферическое и центральное головокружение. Периферическое (лабиринтное) головокружение является позиционным и возникает немедленно вслед за действием пускового фактора (например, перемена положения).
Сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, вегетативными реакциями и продолжается, пока действует вызвавшая его причина. Начало центрального позиционного головокружения отставлено латентным периодом от воздействия запускающего фактора, сопровождается горизонтальным нистагмом. Вегетативная реакция невыражена или незначительна. Существует мнение, что системное головокружение патогномонично для периферической вестибулярной патологии, несистемное - связано с поражением ЦНС. И.Я. Калиновская, 1975, подчеркивает относительность этого разделения и рекомендует для постановки топического диагноза отоневрологическое исследование. При наличии вестибулярной дисфункции мы обязаны поинтересоваться, чем сопровождается головокружение (тошнотой, рвотой, неприятными ощущениями в области сердца и др.); выбирает ли больной какую-либо позу, чтобы уменьшить головокружение, протекает ли головокружение приступами или беспокоит постоянно.
Может ли больной во время приступа ходить, сколько времени он продолжается, что облегчает состояние. Имеется ли у больного изменение походки, меняется ли пространственное соотношение предметов, их контуры и др.
