Альтернативный метод катетеризации пупочной артерии. Техника выделения пупочной артерии
Использование данного метода успешно во всех случаях, даже после неудачного введения катетера через культю пуповины. При этом способе вероятность образования ложного хода значительно меньше. Наиболее частая причина неудачного выделения пупочной артерии — ошибочное определение мочевого протока как сосуда. В связи с большими временными затратами и повышенным риском, сопровождающим процедуру выделения сосуда, в первую очередь следует пытаться провести катетеризацию стандартным методом.
Показание для выделения пупочной артерии: невозможность катетеризации пупочной артерии с помощью традиционной методики, описанной выше.
Противопоказания для выделения пупочной артерии:
1. Те же, что для катетеризации пупочной артерии с помощью традиционного метода.
2. Геморрагический диатез.
Оборудование для выделения пупочной артерии
1. То же, что и для катетеризации пупочной артерии с помощью традиционного метода.
2. Шприц объемом 3 мл с 1% раствором лидокаина без адреналина с иглой 25-27-го размера.
3. Лезвие для скальпеля № 15 и держатель.
4. Изогнутые тонкие цапки, две пары (изогнутые на 1/4 или 1/2).
5. Зажимы для тканей.
6. Самоудерживающийся ретрактор (например, ретрактор для век).
7. Рассасывающийся шовный материал, монофиламентный.
8. Рассасывающийся шовный материал на маленькой режущей игле.
9. Нерассасывающийся шовный материал на маленькой, изогнутой игле.
10. Иглодержатель.
11. Шовные ножницы.
12. Скобки для ушивания кожи.
Меры предосторожности при выделении пупочной артерии
1. Те же, что описаны выше для традиционной методики.
2. По возможности катетер, установленный при предыдущей попытке выполнения катетеризации по стандартной методике, оставляют на месте, чтобы облегчить идентификацию сосуда.
3. Разрез выполняют на брюшной стенке не слишком близко к культе пуповины.
4. Внимательно определяют анатомические ориентиры, чтобы избежать пересечения или катетеризации мочеточника.
5. При рассечении мезенхимального влагалища внимательно следят за тем, чтобы не пересечь сосуд.
6. Закрепляют катетер с помощью внутренней лигатуры, затягивают ее так плотно, чтобы предотвратить случайное удаление, но достаточно свободно для избирательного удаления или повторного введения катетера в случае, если катетер забивается сгустками.
Субумбиликальное выделение пупочной артерии. Вид анатомических образований через разрез.
Методика выделения пупочной артерии для катетеризации
1. В желудок вводят зонд для декомпрессии кишечника.
2. Обрабатывают кожу новорожденного и отграничивают операционным бельем, как для катетеризации пупочной артерии (см. выше).
3. Если катетер оставлен на месте после предыдущей попытки, также обрабатывают антисептиком сосуд и катетер, оставляя последний доступным для удаления.
4. Вводят 0,5 мл лидокаина подкожно непосредственно ниже пупка, в месте соединения культи пуповины и передней брюшной стенки.
5. Подготавливают катетер для пупочной артерии, как для стандартной процедуры, оставляя его заполненным раствором для промывания. Определяют длину, на которую необходимо ввести катетер, согласно росту пациента. Вычитают 1-2 см от рекомендуемой глубины введения катетера, поскольку при выделении пупочной артерии катетер вводят под более прямым углом.
6. Выполняют разрез полуовальной формы от 4 до 8 ч условного циферблата передней брюшной стенки в месте соединения с культей пуповины.
7. Устанавливают в рану самоудерживающийся ретрактор, чтобы поддерживать ее в открытом состоянии.
8. Тупо зажимом типа «Москит» разводят подкожные ткани, идентифицируют фасцию, покрывающую мочевой проток и пупочные сосуды. Мезенхимальный покров состоит из трех фасциальных слоев толщиной от 1 до 3 мм. У глубоко недоношенных младенцев она едва различима, у доношенных может быть утолщена, что потребует рассечения через влагалище, а не тупого разделения.
9. Одновременно поднимая фасцию двумя зажимами, выполняют маленький разрез между их кончиками. Расширяют разрез ножницами до размера кожного. У недоношенных младенцев просто разводят фасции.
10. Изогнутыми зажимами типа «Москит» разделяют фасцию по средней линии и идентифицируют мочевой проток.
Мочевой проток — блестящий тяж белого цвета, расположенный по средней линии. Для подтверждения его положения потягивают в краниальном направлении, при этом в ране станет видно дно мочевого пузыря. Пупочные артерии расположены позади и латерально с каждой стороны, но не соприкасаются с мочевым протоком.
11. Идентифицируют пупочные артерии, лежащие с каждой стороны мочевого протока. Сосуды с окружающими тканями выглядят крупнее. Если приподнять сосуд, каудального утолщения не видно, что отличает сосуд от мочевого протока. Если при предыдущей попытке был оставлен катетер, при пальпации этой области легко определить сосуд. Предшествующие неудачные попытки с невозможностью провести катетер более чем на несколько сантиметров обычно связаны с образованием периваскулярной гематомы вследствие нераспознанной перфорации и отслоения внутренней оболочки с формированием ложного хода.
12. Следует избегать проникновения в брюшную полость. У новорожденных с очень небольшим количеством подкожно-жировой ткани проникновение в брюшную полость происходит очень часто. В таком случае вправляют петли кишечника через место разрыва и тщательно, крайне осторожно ушивают брюшину рассасывающимися нитями, при этом следят, чтобы в шов не попала стенка кишки. Назначают антибиотики для профилактики перитонита.
13. Вставляют кончик зажима типа «Москит» под сосуд и протягивают под ним двойную нить монофиламентного рассасывающегося шовного материала. Располагают нити на расстоянии 1 см друг от друга.
14. Приподняв с помощью лигатур сосуд, шовными ножницами рассекают его стенку на три четверти диаметра. Остерегаются пересечения сосуда, рассекают аккуратно и проникают в просвет. При полном пересечении артерии и в том случае, если установить катетер не удастся, прошивают каудальный конец артерии для предотвращения кровотечения.
15. Для расширения артерии используют изогнутый зажим или мандрен катетера.
16. Проводят катетер через отверстие на заранее определенную длину, проверяя получение крови каждые несколько сантиметров. Катетер должен продвигаться без сопротивления.
17. Ассистент проверяет кровообращение в нижних конечностях. При правильном установлении катетера оно удовлетворительное. После этого фиксируют катетер, плотно затягивая нижнюю лигатуру вокруг катетера.
18. Используя рассасывающийся шовный материал, ушивают фасцию и сближают подкожные ткани. Hashimoto et al. предложили альтернативную методику, которая позволяет повторно установить катетер в случае тромбоза катетера или его окклюзии. Они распускают лигатуру вокруг артерии после того, как катетер установлен в соответствующем положении, затем рекомендуют фиксировать артерию тем же швом, которым ушивают фасцию, и, таким образом, создают артериодермальную фистулу. В таком случае легко найти место установки катетера и использовать его повторно.
19. Ушивают кожу нерассасывающимся шовным материалом или кожными скрепками после повторной обработки антисептиком.
20. Катетер можно дополнительно фиксировать, используя метод моста.
Удаление катетера:
1. Снимают все повязки и медленно удаляют катетер, как описано выше.
2. Если внутренняя лигатура вокруг катетера затянута слишком туго, для того чтобы удалить катетер с незначительным усилием, рассекают и срезают лигатуру после обработки кожи антисептиком.
3. Прижимают место катетеризации для остановки кровотечения.
4. Сшивают края раны с помощью кожных скобок.
Осложнения выделения пупочной артерии для катетеризации:
1. Катетеризация мочевого протока.
2. Мочепузырно-пупочный свищ.
3. Пересечение мочевого протока с мочевым асцитом.
4. Перфорация или разрыв мочевого пузыря (Nagarajan показал, что после опорожнения мочевого пузыря перед процедурой риск его повреждения минимален).
5. Пересечение пупочной артерии и кровотечение.
6. Вскрытие брюшины (с возможной эвисцерацией).
7. Кровотечение из операционной раны.
