Показания:
1. Устранение ЭКМО после восстановления функций легких.
2. Устранение ЭКМО в связи с осложнениями (например, неостанавливающимся кровотечением или невозможностью восстановления функций легких).
Противопоказания. Прекращение всех мер интенсивной терапии и получение согласия на аутопсию. Обычно удаляют катетеры во время аутопсии.
Меры предосторожности:
1. Пациенту следует ввести миорелаксанты во время удаления венозного катетера во избежание воздушной эмболии.
2. В связи с повышенной ломкостью возможен разрыв сосудов. Необходимо обеспечить запас крови.
3. Следует отложить удаление катетера на 12-24 ч при высоком риске рецидива легочной гипертензии (например, тяжелой врожденной диафрагмальной грыжи).
Персонал, оборудование и лекарства для удаления катетеров
I. Персонал. Тот же, что и для катетеризации. В данном случае не нужны медицинские работники, занимающиеся заполнением системы.
II. Оборудование.
а) Стерильное:
1. Операционный столик с пеленками и шовным материалом (те же, что и для катетеризации).
2. Полупроницаемый прозрачный перевязочный материал.
3. Повидон-йодовая мазь.
4. Шприцы (1-20 мл) и иглы (размеры 18-26).
5. 1 доза крови.
6. Рассасывающаяся желатиновая губка.
в) Лекарственные средства:
1. Фентанил (10-20 мкг/кг).
2. Векурония бромид (0,2 мг/кг). Используют миорелаксанты короткого действия в связи с относительно небольшой продолжительностью процедуры. Их применение позволяет перевести новорожденного на спонтанное дыхание в короткие сроки после удаления катетера и облегчить отвыкание от ИВЛ.
3. Ксилокаин с адреналином (0,25% раствор).
4. Тромбин для местного применения.
5. Протамина сульфат (<1 мг).
Схема контура венозно-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Отток крови из правого предсердия в мешок контура с током через мембранное легкое, теплообменник и возврат крови в дугу аорты через катетер сонной артерии.
Пластика сосуда после удаления катетера не описана в этой статье.
1. Укладывают пациента, разгибают шейный отдел, подкладывая валик под плечи.
2. Вводят фентанил в целях релаксации перед применением векурония. В связи с риском воздушной эмболии при удалении венозного катетера следует исключить самостоятельное дыхание во время манипуляции. В случае недостаточного эффекта после введения двух доз векурония используют панкуроний.
3. Изменяют параметры ИВЛ. Увеличивают частоту дыхания до 40-50 в минуту, пиковое давление выдоха до 20-25 см вод.ст. в зависимости от движений грудной клетки и FiО2 до 0,3-0,4 после введения миорелаксанта.
4. Обрабатывают кожу шеи и отграничивают операционным бельем, как для катетеризации.
5. Вводят 0,25% ксилокаин с адреналином.
6. Срезают и снимают викриловый шов.
7. Удаляют рассасывающуюся желатиновую губку, обнажая катетеры и сосуды. При наличии катетера в луковице яремной вены его удаляют, в первую очередь для лучшего обзора при удалении вено-венозного катетера ЭКМО.
8. Перед извлечением катетера из луковицы яремной вены следует снять с него зажим. После пациента отключают от шунта. Следует помнить, что удаление катетера при включенном шунте без зажима приведет к попаданию воздуха в контур. В случае венозно-артериального ЭКМО обычно удаляют первым венозный катетер, поскольку он наиболее легкодоступен.
9. Тупым путем катетер отделяют от окружающих тканей.
10. На вену накладывают лигатуру шелком 2-0, с помощью которой путем потягивания можно остановить кровотечение.
11. На вену накладывают зажим Сотинского для стабилизации катетера.
12. Накладывают лигатуру шелком 2-0 проксимальнее зажима.
13. Рассекают шелковый шов, фиксирующий катетер в вене, с помощью скальпеля. Две проксимальные лигатуры следует снять в месте, где они пересекают сосудистую петлю («тапочек»).
14. Просят специалиста по ЭКМО отключить пациента от контура ЭКМО.
15. Мониторируют витальные функции и насыщение кислородом для оценки адекватности параметров ИВЛ. Во время отключения пациента от контура ЭКМО параметры вентиляции могут быть увеличены.
Наложение сосудистого зажима Сатинского перед удалением катетера для экстракорпоральной мембранной оксигенации.
16. Пока хирург надавливает на печень и удаляет катетер, аппарат ИВЛ удерживают в состоянии вдоха. Невыполнение этих мероприятий может привести к воздушной эмболии.
17. Восполняют любую значимую кровопотерю.
18. Удаляют шелковый (2-0) шов-держалку и завязывают шов проксимальнее зажима Сатинского. Снимают зажим Сатинского.
19. Выделяют и удаляют артериальный катетер. Процедура удаления катетера та же, что и венозного катетера, за исключением того, что не требуется удержания на вдохе.
20. Назначают протамин в дозе 1 мг внутривенно после удаления обоих катетеров. Если нет кровотечения, введение протамина необязательно.
21. Орошают рану стерильным физиологическим раствором и коагулируют кровоточащие сосуды.
22. При желании тампонируют рану пропитанной тромбином рассасывающейся желатиновой губкой и ушивают разрез на шее подкожными швами викрилом 4-0.
23. Снимают швы, удерживающие катетер позади ушной раковины.
24. Наносят мазь с повидон-йодом на разрез и накладывают повязку полупроницаемым прозрачным материалом.
Осложнения удаления катетера:
1. Разрыв сосуда, для устранения которого может потребоваться стернотомия.
2. Избыточная кровопотеря.
3. Венозная воздушная эмболия.
Видео ЭКМО - история, показания, методика к.м.н, доцент И.И Афуков
