Оборудование для пункции перикарда:
1. Раствор антисептика.
2. Операционное белье с отверстием или несколько простыней.
3. Стерильные тампоны или марлевые шарики.
4. Стерильные перчатки.
5. Местный анестетик.
6. Внутривенный катетер 16-20-го размера на игле длиной 2,5-5 см.
7. Катетер для постоянного дренирования (по желанию).
8. Трехходовой запорный краник.
9. Короткая удлинительная трубка (по желанию).
10. Шприцы 10-20 мл.
11. Заранее собранная закрытая дренажная система, аналогичная таковой для экстренного дренирования плевральной полости (по желанию).
12. Соединительная трубка и водный дренаж для постоянной дренажной трубки (по желанию).
13. Устройство для трансиллюминации (по желанию для пневмоперикарда).
14. Устройство для эхокардиографии/сонографии (по желанию в экстренных ситуациях).
15. Контейнер для образцов в целях лабораторных исследований, если процедура носит диагностический характер.
Меры предосторожности. Извлечение большого объема из полости перикарда может существенно повлиять на сердечный выброс у некоторых новорожденных, что может потребовать быстрого внутривенного введения инфузионных растворов после дренирования перикарда.
а - введение иглы/катетера, присоединенного к трехходовому запорному кранику, под мечевидный отросток по направлению к левому плечу.
б - частичное дренирование выпота в полости перикарда.
Методика пункции перикарда новорожденного ребенка
1. Если возможно проведение ультразвукового/ эхокардиографического исследования и если позволяет время, то его можно провести для определения оптимального места и угла введения. Кроме того, это позволяет определить примерное расстояние, необходимое для достижения полости перикарда. Даже после обработки операционного поля ультразвуковое исследование можно выполнить через нестерильный участок грудной клетки для мониторирования выпота в течение процедуры.
Если исследование выполняют через стерильный участок, то датчик можно упаковать в стерильную оболочку (стерильную перчатку) при необходимости. Особо следят за тем, чтобы датчик не касался нестерильных и стерильных участков.
2. Аналогичным образом, если позволяет время, может быть выполнено исследование с помощью трансиллюминации в случаях пневмоперикарда.
3. Обрабатывают кожу антисептиком над мечевидным отростком, в прекардиальной и эпигастральной областях. Дают антисептику высохнуть.
4. Укрывают стерильным операционным бельем, оставляя открытым участок под мечевидным отростком.
5. Местную анестезию назначают только у пациентов в сознании. В обычных случаях вводят 0,25-1,0 мл 1% лидокаина подкожно на расстоянии 1-2 см над мечевидным отростком.
6. Соединяют иглу/катетер, трехходовой запорный краник и шприц так, чтобы запорный краник был открыт в сторону иглы и шприца, но закрыт в сторону третьего порта.
7. Обычное место введения у новорожденных — 0,5-1 см ниже кончика мечевидного отростка по средней линии или немного (0,5 см) левее средней линии. Иглу следует отклонить на 30-40° к коже, а кончик направить в сторону левого плеча. В определенных случаях можно использовать различные доступы, например, если эхокардиограмма указывает, что большая часть жидкости расположена с правой стороны или в области верхушки сердца.
Одновременно продвигая иглу, поршень шприца вытягивают, создавая небольшое разрежение. Продолжают продвигать иглу до поступления воздуха или жидкости. Если шприц наполнился, используют третий порт запорного краника для опорожнения шприца или для присоединения второго шприца, а затем аспирируют еще, повторяя, если необходимо.
Если проводят диагностическое исследование, то жидкость переливают в соответствующий контейнер для образцов.
а. Если аспирируется жидкость, окрашенная кровью, то это может быть серозно-геморрагическим или геморрагическим выпотом или игла проткнула стенку сердца (обычно правый желудочек). В этой ситуации для определения того, что игла проткнула сердца, могут быть полезны несколько признаков.
б. Аритмические рывки, соответствующие частоте сердечных сокращений, могут ощущаться в момент, когда игла входит в перикард. Хотя такое ощущение рывков может отражать вхождение в миокард, оно также может ощущаться, когда кончик иглы правильно расположен в полости перикарда и необязательно означает, что игла вошла в сердце.
в. Если ультразвуковое исследование доступно, положение иглы можно определить визуализацией кончика иглы в полости перикарда или демонстрацией того, что количество жидкости в перикарде уменьшается при аспирации жидкости. Некоторые авторы описывают реинфузию небольшого количества аспирированной жидкости при визуализирующем исследовании для наблюдения расположения эхо-сигналов микрокавитации.
9. Как только игла оказывается в полости перикарда, следует эвакуировать как можно больше жидкости или воздуха. Для этого фиксируют иглу на месте и продвигают катетер по игле в полость перикарда. Вытаскивают иглу и соединяют катетер с закрытой системой для аспирации, например, трехходовым запорным краником и шприцем. Аспирируют как можно больше жидкости/воздуха:
а. Отмечают, что маленькие однопросветные катетеры могут легче закупориваться.
б. Следует принять решение о том, оставлять ли катетер на какой-то промежуток времени или удалить, как только перикард будет дренирован. Это решение будет отличаться в каждом конкретном случае, но следует учитывать некоторые факторы, включая вероятность повторного накопления жидкости и необходимость повторного дренирования в сравнении с риском инфекции или попадания воздуха в полость перикарда при постоянном дренировании.
в. В определенных случаях врач, выполняющий процедуру, может удалять скопления в полости перикарда непосредственно через иглу, не устанавливая катетер.
УЗИ контроль пункции перикарда:
а - эхокардиографическое изображение выпота в полость перикарда;
б - кончик иглы в полости перикарда
Особенности пункции перикарда
1. Если доступно ультразвуковое исследование, оно может быть полезно для определения места введения и угла, под которым выполняют пункцию, а также для определения расстояния, требуемого для достижения полости перикарда.
2. Если данные трансиллюминации положительны в отношении свободного воздуха перед процедурой, то ее можно использовать для оценки адекватности эвакуации воздуха после процедуры, а также для обнаружения признаков повторного скопления. Поскольку пневмоторакс и пневмомедиастинум являются потенциальными осложнениями, использование трансиллюминации также может быть полезно после процедуры. Трансиллюминация ненадежна в отношении дифференциальной диагностики воздуха в полости перикарда и средостении.
3. При первоначальной аспирации из полости перикарда можно столкнуться с несколькими разными результатами: воздухом, серозной жидкостью, серозно-геморрагической жидкостью или чистой кровью или жидкостью, похожей на вводимую через центральный венозный катетер, включая препараты для парентерального питания и растворы липидов. Не следует удивляться ни одному из этих результатов. Кровь должна наводить на мысль, что игла могла пройти в сердце. Несколько признаков могут быть дифференциально диагностическими при определении жидкости в полости перикарда и внутрисердечной кровью.
а. У новорожденных с тампонадой аспирация 10 мл крови из сердца будет оказывать минимальное влияние на гемодинамику, тогда как эвакуация 5-15 мл из полости перикарда приведет к существенному гемодинамическому улучшению в течение 30 с.
б. Если используют ультразвуковое исследование, объем жидкости в перикарде будет уменьшаться, при условии, что игла расположена правильно. В некоторых случаях можно удостовериться, что игла находится в полости перикарда.
в. Для того чтобы определить, из какого из двух источников кровь, можно накапать несколько капель крови на чистый марлевый тампон: серозно-геморрагическая жидкость будет разделяться на две зоны — центральную темно-красную и более серозную периферическую, но для этого потребуется несколько минут.
г. В качестве альтернативы можно быстро определить гематокрит, если в отделении доступна центрифуга; это также потребует нескольких минут.
4. Дренирование большого объема жидкости из полости перикарда может существенно повлиять на состояние преднагрузки сердца, и у некоторых новорожденных может быть полезно быстрое внутривенное введение инфузионных растворов после дренирования полости перикарда.
5. Пункция перикарда часто является неотложным или экстренным вмешательством. Методика, описанная выше, применима, когда есть время на выполнение каждого этапа. У новорожденных с выраженным нарушением гемодинамики можно пропустить определенные этапы, чтобы не терять время. Это требует точной оценки клинического состояния ребенка и времени, необходимого на выполнение каждого этапа, например, ожидания ультразвукового аппарата, обработку большого операционного поля или подготовку системы с трехходовым запорным краником.
В экстренных случаях эта жизнеспасающая манипуляция может состоять из того, что в область мечевидного отростка наносят марлевым тампоном бетадин, после чего вслепую аспирируют, используя любые доступные иглу и шприц, без анестетика и до того, как оборудование будет доставлено к кровати больного.
