Наложение гастростомы у новорожденных часто требует общей анестезии и является дополнением к другим абдоминальным операциям. Методика варьирует в зависимости от индивидуальных предпочтений хирурга, но операция Штамма, описанная в 1894 г., является одной из наиболее часто используемых у недоношенных и доношенных новорожденных. Гастростому следует располагать в центре треугольника, образованного левой реберной дугой, пупком и мечевидным отростком.
Данные из некоторых источников свидетельствуют, что гастростомия по малой кривизне желудка может снижать частоту вновь возникшего послеоперационного желудочно-пищеводного рефлюкса. Однако небольшой размер желудка у новорожденных является причиной того, что гастростомия по большой кривизне желудка выполняется более просто в практическом плане.
1. После установки назогастрального зонда обрабатывают кожу антисептиком и вводят внутривенно антибиотики (обычно цефалоспорины I поколения), входят в брюшную полость через поперечную или верхнесрединную лапаротомию. Опознают желудок и выводят переднелатеральную часть большой кривизны желудка в рану.
2. Накладывают два концентрических серозно-мышечных кисетных шва на переднюю стенку большой кривизны желудка в области тела. Избегают повреждения желудочно-сальниковых сосудов:
а. Внутренний кисетный шов для гемостаза.
б. Наружный кисетный шов для выворачивания слизистой и фиксации желудка к брюшной стенке.
3. Прокалывают стенку желудка (гастростомия) в центре кисетных швов. С помощью стилета или желобоватого зонда разглаживают грибовидную головку катетера и вводят его через гастростомическое отверстие. Проверяют положение трубки в желудке.
4. Последовательно завязывают швы. Внутренний кисетный шов фиксирует желудок вокруг катетера и обеспечивает гемостаз. Наружный шов позволяет вывернуть стенку и сформировать водонепроницаемую прокладку из стенки желудка.
5. В определенном месте выхода прокалывают брюшную стенку. Для этого приема часто пригоден 3-миллиметровый кожный перфоратор. Вводят изогнутый кровоостанавливающий зажим через брюшную стенку в месте прокола и обнажают внутреннюю поверхность брюшной стенки через разрез. Фиксируют желудок к брюшной стенке путем наложения трех или четырех рассасывающихся швов через стенку желудка и брюшную стенку.
6. С помощью кровоостанавливающего зажима вытягивают гастростомическую трубку через прокол в брюшной стенке до тех пор, пока желудок не будет прилегать к ней. Завязывают ранее наложенные швы, одновременно осторожно потягивая за гастростомическую трубку.
7. Фиксируют гастростомическую трубку к коже с помощью швов для предотвращения случайного удаления. Фиксируют в истории болезни длину гастростомической трубки вне брюшной полости. Ушивают лапаротомную рану обычным способом.
а - Ориентиры для гастростомии. Первичный горизонтальный разрез производят слева над пупком.
Гастростомическая трубка будет проходить через стенку живота в отдельном месте в центре треугольника, образованного мечевидным отростком, пупком и левой реберной дугой.
б - Начальный этап методики наложения гастростомы. Место для наложения концентрических швов при операции Штамма.
Вход в желудок осуществляют на большой кривизне посередине расстояния между пищеводом и привратником.
в - Конечный этап методики наложения гастростомы.
После того как трубку зафиксируют внутри желудка и проведут через прокол в брюшной стенке, переднюю стенку желудка подшивают к внутренней поверхности брюшной стенки.
