Методика дренирования плевральной полости у новорожденного ребенка спереди
Введение дренажной трубки при пневмотораксе в передней части грудной клетки:
1. Определяют место скопления воздуха.
а. Проводят физикальное обследование. Аускультация органов грудной клетки у новорожденных с небольшой массой тела может вводить в заблуждение, поскольку дыхательные шумы в норме являются бронхиальными и могут относительно хорошо проводиться через заполненный воздухом гемиторакс.
Переход точки сердечного толчка на другую сторону редко возникает при здоровых легких. Физикальные признаки остро возникшего вздутия живота, симптомы раздражения брюшины, цианоз или изменение трансторакального сопротивления указывают на утечку воздуха, но не на ее локализацию. Обычно необходимы дополнительные диагностические процедуры.
б. Трансиллюминация.
в. Рентгенография.
2. В соответствии с показаниями проводят ИВЛ. У большинства новорожденных с пневмотораксом необходимо дренирование плевральной полости в случае начала ИВЛ.
3. Проводят мониторинг жизненно важных функций. Перемещают все датчики с участка, где планируется введение дренажной трубки, в другое место.
4. Укладывают новорожденного с приподнятой пораженной стороной на 60-75° относительно плоскости кровати, подкладывая скрученный из полотенца валик. Фиксируют верхние конечности за головой, ротируя наружу и разгибая плечи. Такое положение крайне важно, поскольку позволяет расположить место введения трубки выше, очерчивает широчайшую мышцу спины и способствует правильному направлению трубки вперед.
5. Обрабатывают кожу всей латеральной части грудной клетки до среднеключичной линии антисептиком, содержащим йод. Промокают избыток антисептика и дают коже высохнуть.
6. Отграничивают операционное поле от III до IX ребра и от широчайшей мышцы спины до среднеключичной линии. Используют прозрачную операционную простыню с отверстием, которая позволяет постоянно видеть ориентиры.
Введение мягкой дренажной трубки:
а — положение новорожденного с валиком под спиной для наиболее высокого расположения точки введения трубки. Фиксируют руки над головой без наружной ротации.
Определяют среднюю подмышечную (СПЛ) и линию, проходящую от соска через межреберье;
б — укладывают операционное белье, при этом должна быть видна голова новорожденного.
в — те же ориентиры без операционного белья, показан разрез в четвертом межреберье по СПЛ в месте пересечения линии, проведенной от соска и МПЛ;
г — вращательное движение кровоостанавливающего зажима для прокалывания плевры в четвертом межреберье;
д — место прокола в четвертом межреберье (показано указательным пальцем), теперь можно ввести трубку между браншами кровоостанавливающего зажима по проходу в плевральную полость.
7. Определяют положение основных ориентиров:
а. Сосок и пятое межреберье.
б. Средняя подмышечная линия.
в. Место разреза кожи — точка посередине между средней и передней подмышечной линией в четвертом-пятом межреберье. Горизонтальная линия, проведенная от соска, служит хорошим ориентиром для идентификации четвертого межреберья. Следует держаться на достаточном расстоянии от тканей молочной железы.
8. Вытаскивают троакар из трубки: не рекомендуют использовать троакар во время введения в связи с высокой вероятностью перфорации легкого. Для рассечения плевру прокалывают кончиком сомкнутого зажима, а не троакаром. Троакар следует вводить после рассечения плевры, на него накладывают прямой зажим перпендикулярно к телу на расстоянии 1-1,5 см от его кончика во избежание слишком глубокого проникновения.
9. Оценивают глубину введения интраторакальной части трубки (от места разреза кожи до среднеключичной линии). Длина должна составить примерно 2-3 см у недоношенных и 3-4 см у доношенных новорожденных (приведены приблизительные рекомендации!).
10. Вводят в кожу в месте разреза 0,125-0,25 мл 1% раствора лидокаина.
11. Скальпелем с лезвием № 15 делают разрез кожи, равный диаметру дренажной трубки или не более 0,5-1 см.
12. Прорывают плевру непосредственно выше V ребра, нажимая указательным пальцем:
а. Располагают указательный палец так, как показано на рисунке, не продвигая палец дальше на зажиме для предотвращения проваливания кончика зажима слишком глубоко в плевральную полость.
б. Врач должен почувствовать, как кончик зажима прокалывает плевру; в этот момент можно услышать звук вырывающегося воздуха.
в. После прокалывания плевры разводят бран-ши кровоостанавливающего зажима чуть шире, чем необходимо для прохождения дренажной трубки.
Фиксация дренажной трубки плевральной полости:
а — формирование герметично закрытого отверстия. Не используют кисетный шов вокруг разреза, поскольку это приведет к формированию сморщенного рубца. Первоначальный разрез должен быть настолько малым, чтобы для его ушивания было достаточно одного шва;
б — наложение повязки. После смазывания трубки и кожи бензойной смолой оборачивают шовную нить вокруг трубки или накладывают повязку и фиксируют ее к коже.
13. Оставляют кровоостанавливающий зажим на месте, проводят трубку между открытыми браншами зажима на заранее определенную глубину:
а. Альтернативный способ: вводят сомкнутые бранши кровоостанавливающего зажима в боковое отверстие на кончике трубки. Недостаток данного метода заключается в том, что зажим необходимо вытаскивать из отверстия в грудной клетке. Часто в результате сокращения межреберных мышц отверстие скрывается.
б. Направляют дренажную трубку краниально по направлению к верхушке грудной клетки (середине ключицы) и продвигают кончик до среднеключичной линии, проверяют, чтобы все боковые отверстия находились в плевральной полости.
в. Наблюдают запотевание или образование пузырьков в дренажной трубке для верификации интраплеврального расположения.
14. Соединяют трубку с вакуумной дренажной системой и наблюдают колебания мениска и характер образования пузырьков. Избегают натяжения дренажной трубки.
15. Фиксируют дренажную трубку к коже швами:
а. Используют один шов для ушивания краев раны и формируют воздухонепроницаемую прокладку на дренажной трубке. Завязывают концы шовной нити вокруг трубки в противоположных направлениях, не сдавливая ее. При использовании традиционного кисетного шва для фиксации трубки остается уродливый рубец, поэтому применять его не рекомендуют. Кроме случаев, когда разрез кожи необоснованно длинный, одного шва бывает достаточно.
б. На дренажную трубку вблизи стенки грудной клетки и на кожу в нескольких сантиметрах ниже разреза наносят настойку бензойной смолы. Оборачивают трубку пластырем длиной 5 см, оставляя сзади петельку.
в. Накладывают шов через кожу и петельку трубки для стабилизации дренажной трубки в прямом положении.
г. В качестве альтернативы можно сделать пластырный «мостик» или просто зафиксировать пластырем (последний способ может не обеспечивать оптимальной фиксации; дренажная трубка функционирует оптимально, когда выходит из кожи под углом, близким к 90°).
16. Наносят мазь с антибиотиком или марлю, пропитанную вазелином, вокруг разреза кожи. Прикрывают небольшим отрезком полупроницаемого прозрачного материала. Важно, чтобы рана не закрывалась при движении, скрывая положение трубки и затрудняя трансиллюминацию. При сомнительном положении трубку временно фиксируют пластырным мостиком до наложения повязки и подтверждения ее правильного положения.
Пластырный «мостик»:
а — две полоски пластыря с петлями;
б, в — мостик под трубкой и петли, перекрещивающиеся сверху;
г — дополнительная полоска пластыря расположена поперек для предотвращения сгибания трубки.
17. Верифицируют правильное положение трубки:
а. Рентгенография в прямой и боковой проекциях. Необходима для отображения переднего направления трубки относительно рентгенографической информации при неправильном положении.
Неправильное положение кончика трубки приводит к увеличению риска осложнений и/или плохой эвакуации воздуха. С помощью рентгенограммы органов грудной клетки подтверждают, что боковые отверстия расположены внутри плевральной полости.
б. Характер образования пузырьков.
Ключевые моменты для распознавания перфорации легкого при торакостомии:
1. Кровотечение из эндотрахеальной трубки.
2. Продолжающееся выделение пузырьков воздуха из трубки, опущенной под воду.
3. Гемоторакс.
4. Появление крови в дренажах грудной клетки.
5. Затемнение вокруг кончика трубки на рентгенограмме.
6. Сохранение пневмоторакса, несмотря на удовлетворительное положение трубки на рентгенограмме в прямой проекции.
7. На снимке в боковой проекции трубка не видна ни спереди, ни сзади.
8. Расположение трубки в щели.
18. Осматривают трубку без повязки, если мениск перестает колебаться или уменьшается эвакуация воздуха. Проявляют крайнюю осторожность, чтобы не сместить трубку, для чего надежно удерживают ее одной рукой близко к стенке грудной клетки.
