Методика дренирования переднего средостения у новорожденного
Оборудование для дренирования переднего средостения:
1. Устройство для трансиллюминации со стерильным прозрачным мешочком для того, чтобы накрыть кончик устройства.
2. Антисептик для обработки кожи.
3. Стерильные марлевые тампоны.
4. Стерильное операционное белье с отверстием.
5. Хирургические перчатки.
6. Скальпель с лезвием № 11.
7. Местный анестетик.
8. Изогнутый кровоостанавливающий зажим типа «Москит».
9. Дренажная трубка:
а. Мягкая торакостомическая трубка размером 10 Fr.
б. Набор для введения внутривенного катетера:
(1) Сосудистый катетер 14-16-го размера.
(2) Удлинитель для внутривенного катетера.
(3) Трехходовой запорный краник.
10. Шприц объемом 10-20 мл.
11. Пластырь.
12. Нерассасывающийся шовный материал 4-0 на маленькой режущей игле с иглодержателем.
13. Соединительная трубка и водное устройство для аспирации.
Методика дренирования переднего средостения
При дренировании более 12 ч обычно необходима установка трубки 10-12-го размера путем рассечения тканей, поскольку маленькие трубки часто закупориваются. Постоянное дренирование показано только при выраженном поражении легких или медиастините, при которых предполагается постоянное образование жидкости.
Дренажи удаляют сразу же, как только это становится возможным из-за высокого риска инфицирования.
Установка мягкой дренажной трубки:
1. Строго соблюдают правила асептики и антисептики на всех этапах процедуры.
2. Проводят мониторирование жизненно важных функций и оксигенации у новорожденного.
3. С помощью трансиллюминации или рентгенографии определяют место наибольшего скопления воздуха.
4. Прикрывают кончик устройства для трансиллюминации стерильным материалом, чистым пластиковым мешочком для использования после обработки кожи.
5. Обрабатывают кожу антисептиком.
6. Укрывают пациента операционным бельем с отверстием таким образом, чтобы оно не мешало наблюдению за новорожденным.
7. Инфильтрируют место введения 0,25 мл местного анестетика.
8. Лезвием скальпеля № 11 прокалывают кожу у мечевидного отростка.
9. С помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима типа «Москит» тупо разделяют ткани по средней линии под углом 30° к стенке грудной клетки в краниальном направлении до вхождения в средостение. При повышенном давлении в средостении его стенка выбухает книзу.
10. В образовавшийся ход вводят мягкую трубку для дренирования плевральной полости и продвигают ее в краниальном направлении и к месту наибольшего просветления при трансиллюминации.
11. Во время завершения введения наблюдают за трубкой на предмет выхождения воздуха или конденсации на стенках. При осумковании разделяют тупым путем.
12. Соединяют трубку с системой для закрытого дренирования под разрежением 5 см вод.ст. и при необходимости увеличивают до 10 см вод.ст. Скопление в средостении обычно происходит относительно медленно, поэтому эффективно разрежение, медленно эвакуирующее содержимое:
а. Используют низкое разрежение, чтобы боковые отверстия трубки оставались открытыми во время удаления скопления воздуха.
б. Мониторируют эффективность с помощью рентгенографии и трансиллюминации.
13. Фиксируют трубку швами и пластырем, так же как и торакотомическую трубку.
14. При прекращении выделений по дренажам при выраженном скоплении по данным трансиллюминации или рентгенографии проводят следующие действия:
а. Подтверждают, что скопление находится в средостении, с помощью рентгенографии в положении на боку и в боковой проекции.
б. Проверяют положение трубки на рентгенограммах.
в. Поворачивают трубку.
г. Аспирируют через трубку, но не промывают ее, снова соединяют с системой для постоянного дренирования.
д. Меняют положение новорожденного, чтобы сместить воздух.
Последовательно выполненные рентгенограммы:
а — напряженный пневмомедиастинит (указан стрелками). Необычно массивное скопление в средостении;
б — успешно установленный дренаж (указан стрелкой).
Временное дренирование средостения с помощью внутривенного катетера
1. Подготавливают оборудование и пациента, как для установки трубки с помощью тупого рассечения тканей.
2. Прокалывают кожу под мечевидным отростком. При напряжении воздух в средостении скапливается в этой области, отталкивая печень и сердце в сторону от кончика иглы.
3. Вводят катетер на стилете под углом 45° к стенке грудной клетки в краниальном направлении.
4. После прокалывания кожи вводят катетер под углом 30°.
5. Извлекают стилет и присоединяют соединительную трубку, запорный краник и шприц.
6. Продвигают катетер в средостении краниально и медиально, но по направлению к области максимальной трансиллюминации. Аспирируют, одновременно продвигая катетер и мониторируя ЭКГ. Останавливают введение при сопротивлении, появлении крови или аритмии.
7. Фиксируют катетер в эффективном положении и присоединяют удлинительную трубку к водной дренажной системе при разрежении 10 см вод.ст. Катетеры с меньшим диаметром будут требовать более высокого разрежения, кроме случаев, когда воздух скапливается достаточно медленно. Поскольку воздух осумковывается в средостении, а боковые отверстия легко закупориваются, маленькие катетеры редко эффективны, кроме тех случаев, когда необходимо экстренное снижение давления в средостении. Удаляют катетер при первой возможности.
Фиксация дренажной трубки плевральной полости:
а — формирование герметично закрытого отверстия. Не используют кисетный шов вокруг разреза, поскольку это приведет к формированию сморщенного рубца. Первоначальный разрез должен быть настолько малым, чтобы для его ушивания было достаточно одного шва;
б — наложение повязки. После смазывания трубки и кожи бензойной смолой оборачивают шовную нить вокруг трубки или накладывают повязку и фиксируют ее к коже.
Пластырный «мостик»:
а — две полоски пластыря с петлями;
б, в — мостик под трубкой и петли, перекрещивающиеся сверху;
г — дополнительная полоска пластыря расположена поперек для предотвращения сгибания трубки.
