Фототерапия — наиболее часто используемое терапевтическое вмешательство при лечении гипербилирубинемии. В процессе фототерапии происходят три реакции: фотоокисление, конфор-мационная и структурная изомеризация молекулы билирубина. В результате образуются заряженные водорастворимые изомеры, которые экскрети-руются с желчью или мочой без необходимости конъюгации или дополнительных метаболических превращений.
Цель фототерапии — уменьшение концентрации билирубина в сыворотке в целях снижения риска острой билирубиновой энцефалопатии, ядерной желтухи и других отсроченных побочных эффектов токсического действия билирубина.
Показание для фототерапии
Клинические признаки выраженной непрямой гипербилирубинемии. Показания к началу фототерапии у младенцев с гипербилирубинемией зависят от гестационного возраста, массы тела при рождении, постнатального возраста (часов жизни), наличия гемолиза и других факторов риска, например ацидоза и сепсиса. Следует определить концентрацию общего билирубина в сыворотке (ОБС), поскольку концентрация прямого билирубина значительно варьирует в зависимости от лабораторного исследования.
Американская педиатрическая академия опубликовала клинические рекомендации по проведению фототерапии у новорожденных с гестационным возрастом 35 нед и более.
Данные рекомендации не следует применять у недоношенных новорожденных, рожденных до 35-й недели гестации. У недоношенных новорожденных высок риск развития гипербилирубинемии по сравнению с доношенными при более низком содержании непрямого билирубина в сыворотке. Показания к началу фототерапии у этой группы новорожденных индивидуальны. Принципы лечения гипербилирубинемии у новорожденных с низкой массой тела при рождении недавно были пересмотрены.
Проведение фототерапии с профилактической целью у недоношенных новорожденных с подкожными кровоизлияниями неэффективно до того момента, пока билирубин присутствует в коже.
Противопоказания для фототерапии
1. Врожденная порфирия или порфирия в семейном анамнезе — абсолютные противопоказания к фототерапии. Описаны случаи тяжелой буллезно-геморрагической сыпи у новорожденных с врожденной эритропоэтической порфирией после фототерапии.
2. Одновременное применение фотосенсибилизирующих лекарственных средств (также абсолютное противопоказание).
3. Одновременное применение ингибиторов металлопорфирингемоксигеназы (приводит к легкой преходящей эритеме).
4. Несмотря на то что у новорожденных с холестатической желтухой может развиваться «синдром бронзового младенца» при воздействии фототерапии (см. «Осложнения»), гипербилирубинемия за счет прямого билирубина не рассматривается в качестве противопоказания. Тем не менее при холестазе может уменьшаться эффективность фототерапии, поскольку продукты фототерапии экскретируются в желчь.
Рекомендации по фототерапии у новорожденных со сроком гестации 35 нед или более.
• Используют значения общего билирубина. Не вычитают прямой или конъюгированный билирубин.
• Факторы риска = изоиммунная гемолитическая болезнь; недостаточность глюкозо-6-ФДГ, асфиксия, выраженное угнетение сознания, нестабильность температуры, сепсис, ацидоз или альбумин меньше 3,0 г/дл (если измерялся).
• Для новорожденных 35-37 6/7 нед можно подгонять уровень ОБС для вмешательства близко к уровню среднего риска. Вмешательство возможно у новорожденных с более низким уровнем ОБС в возрасте ближе к 35 нед и при более высоком уровне ОБС у новорожденных ближе к 37 6/7 нед.
• Традиционную фототерапию проводят в госпитале или дома при уровнях ОБС 2-3 мг/дл (35-50 ммоль/л) для снижения, но терапию в домашних условиях не следует проводить у новорожденных с факторами риска.).
