Изменения кровообращения у новорожденного. Закрытие артериального протока
При рождении в кровообращении происходят два наиболее резких изменения.
Это — внезапное прекращение плацентарного кровообращения и немедленное принятие на себя легочным кругом кровообращения функции газообмена. Одним из наиболее ярких явлений в эмбриологии является полная готовность организма к этому событию, которая закладывается в процессе развития в самой архитектуре кровеносной системы. Отведение крови по ductus arteriosus, являвшееся одним из факторов уравновешивания нагрузки желудочков, и клапанный механизм овального отверстия, который в то же время уравновешивал поступление крови в предсердия, полностью приспособлены к перестройке кровообращения после рождения.
Первым закрывается ductus arteriosus, вслед за ним — овальное отверстие. Давно было известно, что просвет ductus arteriosus постепенно закрывается после рождения путем разрастания его интимы. Этот процесс в стенке ductus arteriosus является столь же характерным и постоянным признаком развития кровеносной системы, как и образование перегородок сердца. Начальные фазы этого процесса становятся заметными у плода перед его рождением, а после рождения он продолжается с повышенной скоростью, оканчиваясь примерно через 6—8 недель после рождения полным анатомическим зарастанием просвета протока.
Недавно Баркрофт, Бэркли и Бэррон провели серию экспериментов на эмбрионах животных, полученных с помощью кесарева сечения. Было показано, что ductus arteriosus закрывается функционально гораздо раньше, чем анатомически.
Оказалось, что после рождения происходит сокращение циркулярно расположенных гладких мыщц его стенки, которое быстро прекращает движение крови по протоку. Это прекращение отведения крови из легочного круга кровообращения в аорту, осуществляясь вместе с появившейся дыхательной активностью самих легких, помогает легочному кругу кровообращения в достижении им окончательного функционального уровня. В то же время функциональное закрытие протока в результате мышечного сокращения создает почву для окончательного анатомического закрытия его просвета путем разрастания соединительной ткани интимы.
Однако, признавая способность мышц стенки ductus arteriosus к немедленной реакции, мы не должны забывать о важности более медленно протекающего, но более надежного структурного закрытия просвета протока.
Значение структурного закрытия ductus arteriosus еще больше подчеркивается тем состоянием, которое возникает, если его просвет после начального функционального закрытия в соответствующее время не облитерируется. Примерно одинаковое давление в легочном и большом круге кровообращения, которое устанавливается сразу же после рождения, приводит к тому, что даже при неплотном функциональном закрытии протока через него проходит лишь незначительное количество крови.
Это состояние, однако, кратковременно. После рождения, в результате значительного сопротивления, оказываемого более длинными сосудами большого круга кровообращения, давление в аорте постепенно становится значительно более высоким, чем в легочной артерии. В этом случае, если ductus arteriosus не был закрыт структурно, кровь начинает проталкиваться через него из аорты в легочную артерию в направлении, обратном движению по нему крови до рождения. Начавшись, это движение крови все увеличивается и можно услышать все более сильный шум, тогда как в первые несколько месяцев никакого шума слышно не бывает.
Это ненормальное отведение крови из большого круга кровообращения в легочный неизбежно нарушает равновесие в нагрузке на сердце и заставляет сердечно-сосудистый аппарат работать во всех более тяжелых условиях. К счастью, после первых исследований Гросса и Хаббарда (1939) были разработаны методы оперативного лечения этих случаев, и перевзяка ductus arteriosus осуществляется во всех наших главных центрах грудной хирургии.
Закрытие ductus arteriosus влечет за собой постепенное изменение конфигурации дуги аорты. Перед рождением между местом отхождения левой подключичной артерии и местом впадения ductus arteriosus имеется суженная часть дуги. Этот суженный участок назван истмусом (isthmus). После закрытия ductus arteriosus вся кровь, поступающая в нисходящую аорту, должна пройти дугу аорты. В результате истмус медленно расширяется. Все следы сужения, характерного для дуги аорты плода, обычно полностью исчезают через 3—4 месяца после рождения.
