Лечение лейомиомы матки. Тактика врача при миоме матки.
Большинство пациенток с фибромой матки не нуждаются в хирургическом лечении. Например, если у пациентки отмечаются только нарушения характера менструаций, следует выполнить гистологическое исследование эндометрия, чтобы исключить гиперплазию или карциному эндометрия. Это особенно важно для пациенток в позднем репродуктивном или перименопаузальном возрасте. Если кровотечения не столь значительные и не вызывают каких-то гигиенических затруднений и нарушений образа жизни, и не приводят к железодефицитной анемии, то требуются лишь повторные осмотры и постоянное наблюдение.
Для оценки дальнейшего увеличения размеров матки проводятся регулярные гинекологические осмотры и ультразвуковые измерения. В редких случаях фибромы матки сдавливают мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз. Это происходит в том случае, когда фиброма растет латерально от матки, между листками широкой связки.
У пациенток с ановуляциями можно попытаться уменьшить маточные кровотечения с помощью прогестинов, применяя их в прерывистом режиме. С помощью ингибиторов простагландин-синтетазы удается ослабить симптомы вторичной дисменореи и, в некоторых случаях, снизить объем менструальных кровопотерь. Такая консервативная терапия может с успехом применяться вплоть до начала менопаузы. Гормонотерапия оказывает слабый эффект, если имеет место значительная деформация эндометриальной полости за счет интрамуральных или субмукозных миом. В этом случае избыточное кровотечение обычно связано с глубокими анатомическими и сосудистыми нарушениями.
Одним из методов хирургического лечения является щадящая миомэктомия. Она может выполняться у молодых пациенток, у которых наличие миомы приводит к деформации полости матки, что нарушает способность к зачатию или к вынашиванию беременности. Потенциальные осложнения миомэктомии опаснее осложнений полного удаления матки (гистерэктомии). Это, в первую очередь, интра- и постоперационные кровотечения. Недавно были опубликованы критерии выбора щадящей миомэктомии, призванные помочь врачу в принятии решения.
Консервативная миомэктомия.
а — выделение интрамурально расположенного узла;
б — ушивание ложа интрамурально располагавшегося узла.
Гистерэктомия — это наиболее распространенная операция, выполняемая по поводу миомы матки. Однако, в качестве окончательного способа лечения ее следует рассматривать только для пациенток с клинически проявляющимися миомами и не планирующих дальнейшего деторождения. Показания к удалению матки должны быть специфическими и хорошо документированными.
Лейомиома матки является эстрогенозависимой доброкачественной опухолью. Это позволяет использовать для торможения роста опухоли современные фармакологические средства, подавляющие секрецию эстрогенов. Такая тактика лечения наиболее приемлема в перименопаузальном возрасте, когда у женщин чаще всего имеется ановуляция и относительное преобладание эндогенных эстрогенов. Фармакологическое устранение яичникового источника эстрогенов достигается путем подавления взаимосвязей в цепи гипоталамус — гипофиз — яичники. С этой целью используются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГТРГ).
Лечение обычно проводится в течение 3—6 месяцев перед планируемой гистерэктомией, но оно может быть также использовано изолированно, как способ остановки развития опухоли до наступления естественной менопаузы. Агонисты ГТРГ не только уменьшают размеры опухоли и матки (часто на 40—60%), но и облегчают проведение хирургической операции и заметно снижают операционную кровопотерю.
У пациенток с нормальной продукцией эндогенных эстрогенов подавление этой продукции дает только временный эффект. Прекращение лечения ведет, как правило, к возобновлению роста миомы. Другие фармакологические средства, снижающие эндогенную секрецию эстрогенов в яичниках, такие как даназол, хотя и менее успешно, но также используются для консервативного лечения миом матки.
Принимая окончательное решение о выполнении гистерэктомии, надо учитывать планы пациентки относительно будущего деторождения, тщательно оценивать такие клинические факторы, как объем и длительность кровотечений, наличие или отсутствие железодефицитной анемии, размеры опухоли. Сам по себе факт наличия миомы матки еще не означает необходимости гистерэктомии.
Лейомиомы матки часто сочетаются с бесплодием, но в ряде случаев женщины с лейомиомой могут беременеть. Беременность при наличии лейомиомы обычно протекает без особенностей, с нормальным дородовым периодом и родами. Миомы при этом могут продолжать расти или становиться симптомными, иногда претерпевая красную или гиалиновую дегенерацию. Если пациентка начинает испытывать боли, причиной которых является миома, то в качестве лечения обычно достаточно назначить постельный режим и сильные аналгетики. При отсутствии эффекта может понадобиться консервативная миомэктомия.
Риск спонтанного аборта или преждевременных родов при беременности, сочетающейся с миомой, относительно высок, поэтому иногда приходиться прибегать к профилактическому применению адренергических токолитиков. Существуют противоположные взгляды на возможность нормальных трансвагинальных родов после консервативной миомэкомии, в каждом отдельном случае должно приниматься свое решение. В редких случаях миомы могут располагаться ниже предлежащей части плода, — в нижнем сегменте или в шейке матки. В родах они создают препятствие для продвижения плода по родовым путям и поэтому в таких ситуациях следует выполнять кесарево сечение.
