Классификация цитологических мазков. Гистологическое исследование слизистой шейки матки.
Классификация цитологических мазков запутана из-за того, что в настоящее время используются различные системы классификации. Чаще других применяются: система классов (от I до V); система ЦИН, описывающая степени патологии (от ЦИН I до ЦИН III); и более поздняя классификация, которая описывает плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, так называемая ПИП-система. Последняя называется также системой Бетезда и позволяет оценивать правильность техники взятия цитологических мазков, описывать обнаруженные клетки, а не просто классифицирует изменения без дальнейшей индентификации выявленной патологии.
В рамках этой системы поражения описываются как «ПИП низкой степени» (ПИПНС) и «ПИП высокой степени» (ПИПВС). Кроме того, когда клеточная архитектоника предполагает возможное наличие вируса папилломы человека, эта информация указывается в описании либо низкой степени, либо высокой степени ПИП.
В настоящее время система классов и система ЦИН используются довольно широко, хотя многие склоняются к тому, чтобы отдать предпочтение системе Бетезда, которая применяется в большинстве цитологических лабораторий.
Для перехода к более стандартизированной оценке данных исследований с использованием системы Бетезда нужно время. Необходимо принимать во внимание, что не все лаборатории заинтересованы в применении этой новой системы классификации. Многие исследователи считают, что новая система классификации «преувеличивает» роль ненеопластической эпителиально-клеточной патологии, и таким образом вынуждает врача проводить последующие ненужные и дорогостоящие обследования, включающие кольпоскопию и конизацию шейки матки.
В основе всех этих классификаций лежит вероятность превращения предраковых изменений в интраэпителиальную дисплазию более выраженных степеней и в дальнейшем — в рак. В целом, более тяжелые интраэпителиальные поражения прогрессируют быстрее, в то время как менее тяжелые поражения могут существовать 7—8 лет, прежде чем они перейдут в рак. Термин дисплазия используется для описания таких интраэпителиально-кле-точных аномалий, как изменение соотношения ядро/цитоплазма, усиление окраски хроматинового материала, а также других клеточных характеристик, которые говорят о менее упорядоченном процессе созревания.
Если к примеру взять все случаи легкой дисплазии (ЦИН I, классы II и III, или ПИП низкой степени), то примерно 65% этих поражений могут спонтанно регрессировать, около 20% останутся без изменения, а 15% перейдут в худшую стадию заболевания.
Ввиду того, что нет способа предсказать, какое из этих поражений будет прогрессировать, а какое нет, в США преобладает точка зрения, что при обнаружении даже незначительной патологии в цитологических мазках следует проводить дальнейшее углубленное обследование. Данная тактика основывается еще и на том, что дальнейшее обследование способно обнаружить более тяжелую патологию, чем та, которая выявлена по результатам цитологического скринингового обследования. Дальнейшее обследование заключается в гистологической оценке природы и степени дисплазии/карциномы, которые выявлены по результатам скринингового цитологического исследования.
Для этого выполняется кольпоскопия, прицельная биопсия или конусовидная биопсия шейки матки.
Не так давно было отмечено, что большинство поражений легкой степени (ПИПЛС) регрессируют спонтанно и не трансформируются в более тяжелую патологию. Основываясь на этом факте, кольпоскопия и прицельная биопсия в этих случаях являются нецелесообразными, и вместо них рекомендуется повторить недорогие цитологические исследования, позволяющие разделить пациенток на две группы, одна из которых действительно будет нуждаться в более дорогостоящем обследовании. Следует помнить, что это только рекомендации, а не правила лечения. Индивидуально составляя тактику обследования и лечения, нужно оценивать преимущества и недостатки обоих метедов.
Кольпоскоп является сложным бинокулярным стереомикроскопом, обеспечивающим различную степень увеличения (обычно от 1 до 14 раз), с меняющим свою интенсивность источником света, снабженным зелеными фильтрами, помогающими идентифицировать кровеносные сосуды. С помощью колъпоскопа можно изучать мелкие, часто незаметные участки диспластических изменений шейки матки и выбирать соответствующие области для биопсии.
Кольпоскопическими критериями, помогающими обнаружить такие участки, являются белесоватость эпителия, аномальный ход кровеносных сосудов и пятнистый вид поверхности шейки матки. Для облегчения исследования шейка матки обрабатывается 3—4% разведенной уксусной кислотой, которая действует как эпителиальный сиккатив, способствуя визуализации диспластических поражений, которые обычно имеют нечеткие границы и локализуются в зоне перехода плоского и цилиндрического эпителиев. Для полноценного кольпоскопического исследования требуется осмотр всей переходной зоны, так как примерно 95% ЦИН/карцином возникает в этой зоне. Если переходная зона не осмотрена целиком, или если края потологически измененных участков видны не полностью, то кольпоскопия считается невыполненной и требуется дополнительное обследование. Это является первым показанием к выполнению конизации шейки матки. Методика конизации описывается в разделе хирургических манипуляций.
