Поликистоз яичников (ПКЯ) — это наиболее распространенная причина избыточной продукции андрогенов и гирсутизма. Этиология данного заболевания неизвестна. В некоторых случаях можно предполагать генетическую предрасположенность, в других — возможна роль ожирения или чрезмерной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ).
Симптомы поликистоза включают олигоменорею, аменорею, ановуляцию, акне, гирсутизм и бесплодие. Ановуляция может быть постоянной или возникать периодически, но на длительное время.
Определенный механизм связывает поликистоз яичников с ожирением. ЛГ стимулирует тека-лютеиновые клетки, которые усиливают выработку андростендиона. В жировых клетках андростендион ароматизируется в эстрон. Сам по себе эстрон является слабым эстрогеном, но он оказывает положительное обратное действие на гипофизарную секрецию ЛГ, т. е. стимулирует ее. С увеличением ожирения отмечается увеличение превращения андростендиона в эстрон.
У большинства женщин с поликистозом яичников, ожирение является типичным признаком заболевания. Как правило, с началом развития ПКЯ совпадает начало развития ожирения. Повышение уровня андростендиона сопровождается повышением выработки тестостерона и возникновением акне и гирсутизма.
Поликистоз яичников — это функциональное заболевание, лечение которого должно быть направлено на прерывание круга положительных обратных связей. Гормональные обследования женщин с ПКЯ дают следующие результаты: а) повышенное соотношение ЛГ/ФСГ; б) содержание эстрона превышает содержание эстрадиола; в) содержание андростендиона находится на верхней границе нормы или даже превышает ее; г) содержание тестостерона соответствует верхним пределам нормы или немного превышает их.
Наиболее распространенным способом лечения поликистоза яичников является применение пероральных контрацептивов (ПК), которые подавляют гипофизарную секрецию ЛГ. ПК оказывают еще ряд положительных эффектов. Подавляя секрецию ЛГ, они снижают выработку андростендиона и тестостерона. Таким образом, доля яичниковых андрогенов уменьшается. Происходит очищение акне, предупреждается рост новых волос и уменьшается андрогенная стимуляция существующих волосяных фолликулов.
Предотвращая избыточное образование эстрогенов, ПК также предупреждают развитие гиперплазии эндометрия. Кроме того, у женщин устанавливаются регулярные предсказуемые менструалоподобные выделения, связанные с отменой ПК.
В случае, если женщина с поликистозом яичников хочет забеременеть, применение ПК не даст эффекта. При наличии ожирения необходимо путем соответствующей диеты добиться нужного снижения массы тела. Когда масса тела нормализуется, могут восстановиться овуляции и произойти спонтанное зачатие. Уменьшение количества жировых клеток снижает уровень ароматизации в них и, таким образом, прерывается развитие ПКЯ. В ряде случаев для индукции овуляции надо прибегать к применению кломифена цитрата. Но и в этом случае снижение массы тела облегчает задачу.
До того, как начинать индукцию овуляции кломифеном, следует назначить прогестины (провера, 10 мг/день в течение 10 дней). Провера подавляет эндогенный ЛГ и после прекращения приема индуцирует менструальноподобные выделения. С 5 по 9 день от появления выделений принимается кломифена цитрат по 50 мг в день. Он активирует секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Если стандартная доза кломифена не дает эффекта, в течение следующего цикла ее можно увеличить до 100 мг в день. Максимальная доза препарата не должна превышать 150 мг в день.
У некоторых женщин, страдающих сахарным диабетом с инсулинорезистентностью, поликистоз яичников имеет своеобразное течение. Типичным признаком у таких пациенток является пигментный акантоз кожных складок. Он характеризуется утолщением кожи на задней поверхности шеи, под молочными железами и на внутренних поверхностях бедер. Чаще всего данный симптом отмечается у пациенток с ожирением и по мере снижения массы тела эти изменения проходят спонтанно.
Гипертекоз — это более тяжелая форма поликистоза яичников. Он характеризуется столь высокой продукцией андростендиона, что содержание тестостерона может достигать таких высоких величин, при которых начинают появляться первые признаки вирилизации. У женщины появляются лобные залысины, увеличивается размер клитора, понижается тембр голоса, меняется конфигурация плечевого пояса. Гипертекоз не поддается лечению пероральными контрацептивами. Бывает также очень трудно индуцировать овуляцию.
