Врожденные анатомические аномалии женских половых путей встречаются не очень часто. Они могут варьировать от простой перегородки в верхней части полости матки до полной редупликации полового тракта с удвоением влагалища, шейки матки, самой матки. Анатомия репродуктивной системы может нарушаться в результате эндометрио-за, спаечного процесса после воспаления органов малого таза или хирургических вмешательств, из-за опухолей матки и яичников и (редко) — травмы.
Гистеросальпингография — основной метод оценки строения внутренних половых структур. Она должна проводиться с 7-го по 11-й день менструального цикла. Если она проводится во время менструации, увеличивается риск ятрогенного ретроградного заброса менструальной крови. Если проводится позже — может нарушить перемещение, оплодотворение или имплантацию яйцеклетки.
Существует несколько важных признаков, характерных для нормальной гистеросальпингограммы. Полость матки должна быть ровной и симметричной. Вдавления и несимметричность могут говорить о лейомиоме матки или рубцевании эндометрия после предыдущего хирургического вмешательства. Проксимальные две трети фаллопиевых труб должны быть тонкими, их диаметр приблизительно равен толщине грифеля карандаша. Дистальная треть фаллопиевых труб является ампулой и выглядит расширенной, по сравнению с проксимальными отделами. Фимбриальные складки имеют вид линейных радиальных лучей относительно продольной оси труб. На рисунке 38.5 приведены гистеросальпингограммы при двух наиболее часто встречающихся заболеваниях маточных труб.
Во время исследования рентгеноконтрастное вещество должно довольно быстро проникнуть в брюшную полость. При отсутствии спаек в малом тазу контраст распределяется между петлями кишечника, образуя характерные полулуния. Более того, контраст должен свободно попадать в дугласово пространство и равномерно распределяться в полости таза. Отсутствие на гистеросальпингограмме этих поздних изменений говорит о вероятных перитубарных спайках или эндометриозе, которые нарушают нормальную проходимость труб.
Если при гистеросальпингографии выявлена патология фаллопиевых труб, следует провести диагностическую лапароскопию. Гистеросалъпингография дает информацию о внутренней поверхности половых путей, а диагностическая лапароскопия — о его наружной поверхности. Дополнительный метод исследования, — гистероскопия, позволяет визуально оценить полость матки и, при необходимости, обеспечивает возможность лечебных маниггуляций.
Патология сперматогенеза
Нарушения сперматогенеза более чем в 40% случаев являются причиной бесплодия. В отличие от яйцеклеток, которые возникают периодически в результате овуляции, сперма продуцируется постоянно герминогенным эпителием яичек. В этом эпителии сперматозоиды начинают созревать, затем они высвобождаются в придатки яичек, где и происходит полное созревание до момента эякуляции.
Срок жизни сперматозоидов приблизительно 73 дня. Таким образом, нарушение количества сперматозоидов отражает события, происшедшие за 73 дня до взятия пробы спермы. С другой стороны, должно пройти минимум 73 дня, прежде чем можно оценивать результаты лечения олигоспермии.
Образование сперматозоидов — терморегулируемый процесс. Температура внутри тестикул регулируется путем сокращения и расслабления мошонки. Образование спермы происходит при температуре приблизительно на 0.4 °С ниже, чем температура тела. Избыточное нагревание яичек снаружи приводит к уменьшению образования спермы. К этому может приводить нахождение в горячей ванне, сдавливание яичек в положении сидя, ношение плотно прилегающей и длительно прижимающей яички к телу одежды, и вообще условия, затрудняющие теплообмен. При внимательном опросе и обследовании часто можно выявить одну из этих причин.
Подобно тому, как фолликулы яичников реагируют на воздействие ФСГ и ЛГ, клетки Лейдига и герминогенного эпителия яичек также отвечают на стимуляцию гонадотропинами. У некоторых мужчин герминогенный эпителий склерозируется и продукция спермы уменьшается. У других — снижается образование тестостерона клетками Лейдига. При наличии олигоспермии для исключения недостаточности функции яичек необходимо определить уровни гонадотропных гормонов. Для подтверждения тестикулярной недостаточности следует выполнить биопсию и гистологическое исследование ткани яичек.
Если недостаточное образование спермы является результатом гормональных нарушений, то, как правило, индукция сперматогенеза не дает хорошего эффекта. В некоторых случаях пограничной тестикулярной недостаточности или уменьшения выработки гонадотропинов можно добиться некоторого положительного результата при назначении кломифена цитрата. Но длительность такой терапии следует ограничивать.
Помимо прямого исследования спермы существует еще один способ изучения плотности и подвижности спермы — посткоитальный тест (тест Симса—Хюбнера). Его следует проводить в конце фолликулярной фазы, как раз перед овуляцией. В это время имеется обилие цервикальной слизи, которая способствует сохранению и транспортировке сперматозоидов. Пара должна осуществить половой акт и затем через 8 часов у женщины выполняется осмотр шейки матки в зеркалах. С помощью туберкулинового шприца из цервикального канала аспирируется небольшое количество слизи. Взятая проба помещается на стекло и осматривается под микроскопом. В норме при большом увеличении в поле зрения должны присутствовать 8—10 подвижных сперматозоидов.
Этот простой тест дает важную информацию о половом акте, семяизвержении, накоплении и сохранении сперматозоидов в церви-кальном канале, и об их подвижности. Очень хорошо, если оба партнера присутствуют при выполнении данного исследования. При этом мужчина лучше узнает особенности репродуктивной системы своей партнерши и они оба имеют возможность видеть под микроскопом движения сперматозоидов в слизи шеечного канала.
С недавнего времени определенное внимание стали привлекать иммунологические причины бесплодия. В организме и мужчин, и женщин могут вырабатывать антитела к сперматозоидам. Если антитела продуцирует женщина, то сперма подвергается иммобилизации в шеечной слизи. Если мужчина (3—20% бесплодных мужчин), — то происходит агглютинация спермы и она не может проникать через цервикальную слизь. Для обнаружения таких антител надо проводить специальные иммунологические обследования обоих партнеров. В тех случаях, когда продуцентом антител является женщина, для обеспечения возможности зачатия применяется внутриматочное введение отмытой спермы в моменты овуляции. Эффективных способов коррекции данной патологии у мужчин пока нет. Предпринимаются попытки проводить лечение высокими дозами стероидов или промывать и концентрировать сперму, а затем вводить ее в цервикальный канал или полость матки.
В некоторых случаях (около 10%) не удается найти никакого рационального биологического объяснения бесплодия пары. Надо принимать во внимание недостаточную массу тела каждого из партнеров, возможное употребление марихуаны и вообще какие-либо особенности образа жизни, способные влиять на репродукцию.
