Хронические боли в области таза. Диагностика и лечение хронических болей в области таза.
Хронические боли в области таза отмечаются реже, чем боли при дисменорее, но, тем не менее, являются существенной причиной потери трудоспособности. Это значительная проблема, часто требующая больших усилий и времени как от врача, так и от пациентки для правильной диагностики и адекватного лечения. Патофизиология этих болей может быть весьма различной. У многих пациенток сама боль становится болезнью — примерно у трети женщин с хроническими болями в области таза при лапароскопическом исследовании не было обнаружено никаких видимых причин.
У остальных 2/3 пациенток были найдены потенциальные причины, которые без помощи лапароскопии выявить не удавалось. Нередко только широкомасштабное исследование с привлечением различных специалистов позволяет поставить точный диагноз.
Анамнез хронических болей в области таза может быть различным. В целом он определяется характером причинного заболевания. Как и при оценке любой другой боли, нужно обращать внимание на точное описание последовательности появления и особенностей всех симптомов. Жалобы со стороны ЖКТ, дизурические расстройства, боли в спине могут указывать на возможность негинекологической природы болей. Знакомясь с анамнезом, следует тщательно изучить его медицинский, хирургический, менструальный и сексуальный аспекты.
Нужно получить информацию о домашней и служебной деятельности пациентки, ее социальном положении, истории ее семьи (прошлой и настоящей). Надо узнать о возможных нарушениях сна и других признаках депрессии.
Как и при дисменорее, физикальное обследование пациенток с хроническими болями должно быть направлено на обнаружение возможных причин заболевания. Пациентку следует попросить указать точную локализацию боли. То, как она это делает, уже позволяет в определенной мере судить о характере боли или указывает направление дальнейших исследований. Вероятно, следует думать о двух разных процессах, если в одном случае пациентка будет указывать одним пальцем, а в другом — движением всей ладони.
Надо выяснить, какие манипуляции вызывают усиление болей, но при этом следует избегать чрезмерной болезненности, которая может вызвать рефлекторное защитное напряжение мышц и затруднить дальнейшее исследование. Многие причины, вызывающие вторичную дисменорею, могут обусловить появление и хронической боли. Если подозревается инфекционная природа болей, необходимо выполнить бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.
В большинстве случаев для установления точного диагноза достаточно внимательно изучить анамнестические данные и произвести тщательное соматическое обследование. Но иногда широкий диапазон состояний для проведения дифференциальной диагностики требует мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов других областей, включая психиатров. Нередко приходится прибегать к помощи специальных методов исследования (методы визуализации, лапароскопические и т. д.).
Начиная обследование, следует предполагать органическую причину боли. Даже при явной психосоциальной природе болезни возможно наличие сопутствующей органической патологии. Только после исключения всех возможных соматических причин, можно говорить о психогенной основе заболевания, такой как психосоматизация, депрессия, нарушение сна и т. д.
Пациентки с хроническими болями в области таза нуждаются в консервативном лечении. Это лечение должно быть спланировано таким образом, чтобы не вызвать обострения основного заболевания. Можно применять анальгетики, но только эпизодически, стараясь не вызвать эмоциональной и физической зависимости. Подавление овуляции может оказаться полезным и как лечебное средство, и как метод диагностики, который поможет исключить все процессы, связанные с яичниковым циклом. Хирургическое лечение может быть применимо только тогда, когда имеет место первичная патология явно хирургического характера и есть уверенность, что именно она является причиной жалоб пациентки.
В отдельных случаях могут быть использованы альтернативные методы лечения, такие как чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН), нервная блокада, лазерное пересечение крестцово-маточных связок и пресакральная нейроэктомия. Иногда лечение имеет целью не полное избавление от боли, но относительно успешное устранение симптомов, которые мешают нормальному функционированию организма женщины и ухудшают качество ее жизни.
Пациентки, начавшие лечиться по поводу болей в области малого таза (дисменореи или хронических болей), должны находиться под постоянным наблюдением, цель которого — контроль за эффективностью лечения и выявление осложнений, вызванных самой терапией. Те из них, кто впервые начал принимать контрацептивы, должны пройти повторные осмотры через 2 и 6 месяцев после начала лечения. Даже при эффективном лечении необходимо продолжать рутинные проверки состояния здоровья. Пациентки, страдающие хроническими болями, должны проходить регулярные осмотры, не ожидая возобновления боли.
