При выборе метода контрацепции важна степень его надежности, но это не единственный фактор, который влияет на окончательное решение. Такие качества, как безопасность, доступность, стоимость, степень, в которой метод влияет на проведение коитуса (коитальная зависимость), а также личные предпочтения пациентки и партнера — все это влияет на окончательный выбор. Когда говорится о безопасности того или иного способа предохранения, обычно имеется в виду связанная с его применением угроза для здоровья. Но во многих случаях в понятие безопасности входит отсутствие побочных эффектов.
Для партнеров важно, чтобы метод был материально доступен и легко применим, т. е. пригоден к немедленному использованию (особенно, если он применяется непосредственно перед коитусом). В ряде случаев способ контрацепции влияет на спонтанность и характер полового акта, что может быть важно в некоторых ситуациях. Следует также учитывать способность метода контрацепции обеспечивать некоторую защиту от инфекций, передаваемых половым путем. Кроме того, на выбор партнерами метода контрацепции могут влиять культурные, религиозные и социальные факторы. Соображения карьеры или другие жизненные обстоятельства, а также планирование будущей беременности способны определять тип и длительность применения выбранного метода контрацепции.
И конечно, каждый из партнеров должен считаться с ощущениями другого, возникающими при использовании данного метода контрацепции. Врач должен учитывать все перечисленные факторы, способные повлиять на решение, и предоставить пациентам нужную информацию.
Для многих женщин термин «контроль деторождаемости» является синонимом приема пероральных контрацептивных таблеток, что, в свою очередь, именуется гормональной контрацепцией. В последнее время методы этого способа значительно расширились за счет появления инъецируемых гормональных препаратов (медроксипрогестерон, Депо—Провера) и имплантируемых устройств с прогестином (норплант).
Более 150 миллионов женщин во всем мире используют пероральные контрацептивы, и примерно треть сексуально активных фертильных женщин в США постоянно используют эти препараты. Установлено, что почти половина женщин США в возрасте от 20 до 24 лет использует пероральные контрацептивы. Несмотря на такое широкое распространение, нередко существует предубеждение в отношении пероральных контрацептивов («пилюль»). В 1985г. институт Гэллапа провел опрос, в ходе которого две трети респонденток заявили, что они считают пероральные контрацептивы более опасными, чем сама беременность, а примерно треть из них думает, что пероральные контрацептивы вызывают рак. Такая неосведомленность о свойствах столь часто используемой контрацепции делает просвещение пациенток очень важной задачей для тех, кто занят охраной здоровья женщин.
Гормональные контрацептивы обеспечивают наиболее эффективное обратимое предупреждение беременности. Процент неудач при применении пероральных контрацептивов не превышает 1%. Длительно действующие гормональные способы контрацепции (инъекции и имплантируемые капсулы) по эффективности равны или даже превосходят метод стерилизации. Поскольку неудачи чаще всего случаются из-за пропуска приема таблетки, то длительно действующие инъецируемые и имплантируемые препараты имеют преимущества, которые обеспечивают надежную контрацепцию без необходимости ежедневного самоконтроля.
Большинство пероральных контрацептивных средств, применяемых сейчас, являются комбинацией эстрогена и прогестина. В настоящее время в США имеется в продаже большое число эстрогено-прогестероновых препаратов, и препаратов, содержащих чистый прогестерон в различных дозировках. Наиболее часто используется синтетический эстроген, этинилэстрадиол, хотя в некоторых препаратах содержится местранол. На основании оценки ответной реакции эндометрия по некоторым биохимическим маркерам установлено, что этинилэстрадиол примерно в 1.7 раза активнее, чем местранол. Этинилэстрадиол всасывается в желудке; его пиковая концентрация в сыворотке крови достигается в течение часа после приема. Пик концентрации местранола наступает несколько позже.
Прогестины, используемые в пероральных контрацептивах, обладают андрогенной активностью разной степени выраженности, и у всех отсутствует метиловая группа углерода-19 стероидной молекулы. Вот наиболее распространенные прогестины (в порядке убывающей биологической прогестиновой активности): норгестрел, этинодиол диацетат, норэтиндрон ацетат, норэтинодрел и норэтиндрон. В последнее время получили распространение пероральные контрацептивы, содержащие прогестины с меньшей андрогенной активностью — дезогестрел и гестоден.
Большинство пероральных контрацептивов содержит фиксированные соотношения эстрогена и прогестина. Используются также «фазовые» препараты, в которых это соотношение меняется в течение месяца. Это позволяет в некоторой степени снизить суммарную месячную дозу гормонов, но одновременно несколько повышает риск межменструальных кровянистых выделений. Пероральные контрацептивы, содержащие одни только прогестины, имеют меньший индекс надежности, чаще вызывают осложнения и, как результат, менее распространены.
Существует несколько механизмов действия гормональных контрацептивов по предупреждению беременности. Они препятствуют овуляции, нарушая ритмические выбросы из гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). По-видимому, это основной механизм, обеспечивающий предупреждение беременности. Эстрогенные компоненты ингибируют преимущественно выработку ФСГ, и эта их способность зависит от дозы активного вещества в препарате, в то время как прогестино-вые компоненты нарушают предовуляторный выброс ЛГ, меньше влияя на выделение ФСГ. Гормональные препараты также изменяют свойства цервикальной слизи, делая ее более густой и труднопроницаемой для спермы.
Доказано, что такое комбинированное эстрогеновое и прогестероновое влияние приводит к атрофическим изменениям в эндометрии, нарушающим имплантацию. В результате иногда наблюдаются скудные месячные или их отсутствие. Для большинства пациенток установление регулярных, хорошо предсказуемых, скудных и относительно безболезненных месячных является дополнительным достоинством пероральных контрацептивов.
