Диагностика задержки внутриутробного развития плода. Ведение задержки внутриутробного развития плода.
ЗВУР можно заподозрить на основании данных анамнеза. Пациентка, уже родившая ребенка с внутриутробной задержкой развития, подвержена повышенному риску повторения данной патологии. При изучении акушерского анамнеза в начале пренатального наблюдения, следует обратить особое внимание на такие привычки беременной, как курение, злоупотребление алкоголем или прием наркотиков. Очень важно выявить эти особенности анамнеза и затем приложить все усилия к тому, чтобы женщина изменила свои вредные привычки. Необходимо получить информацию о болезнях, которые потенциально способны замедлить рост плода, в первую очередь о гипертензии.
Соматическое обследование беременной имеет ограниченную ценность для точной диагностики ЗВУР, но служит важным скрининговым тестом, указывающим на возможность замедления развития плода. Особенности телосложения матери и ее прибавка в массе за время беременности не столь уж информативны, но эти данные легко получить. Небольшая начальная масса матери, небольшая ее прибавка за время беременности (или отсутствие таковой) позволяют предположить ЗВУР. Между 15-й и 36-й неделями беременности высота стояния дна матки (ВДМ) в сантиметрах обычно соответствует сроку беременности в неделях.
Так, при сроке беременности 28 недель, ВДМ должна быть близкой к 28 см. Повторные измерения, особенно сделанные одним и тем же исследователем, служат эффективным скрининговым тестом для диагностики ЗВУР. Увеличение высоты стояния дна матки на величину меньше ожидаемой дает основание заподозрить ЗВУР и указывает на необходимость дополнительных исследований. Клиническая оценка предполагаемого веса плода не является надежным основанием для диагностики ЗВУР, за исключением случаев, когда масса плода значительно снижена.
Ультразвуковое исследование является важным методом исследования, позволяющим диагностировать и оценивать внутриутробную задержку развития плода. Она позволяет измерять различные анатомические структуры плода и сравнивать полученные результаты с показателями нормального роста. Обычно измеряют бипариетальный размер, окружности головки и живота и длину бедра. Сравнение результатов измерений и нормальных стандартных значений дает возможность судить о развитии плода. Для уточнения неопределенного срока беременности может оказаться полезным измерение диаметра мозжечка, т. к. он практически не изменяется под воздействием факторов, приводящих к уменьшению других размеров.
Ультразвуковое исследование позволяет выделить симметричную и асимметричную формы ЗВУР. Под асимметричной ЗВУР понимают непропорциональное уменьшение размеров анатомических структур и органов плода. Например, окружность живота может быть уменьшена, а бипариетальный размер — быть близким к норме. Такая асимметрия может иметь место при выраженной недостаточности питания и при артериальной гипертензии, когда нарушается поступление питательных веществ к плоду. При симметричной ЗВУР все структуры и органы плода уменьшены в размерах примерно одинаково, с относительным сохранением размеров мозга и сердца плода.
К данному типу ЗВУР могут приводить врожденные аномалии или ранние внутриутробные инфекции вследствие уменьшения количества клеток плода. Определить форму ЗВУР не всегда легко, но это помогает установить причину задержки внутриутробного развития плода.
Пациентки с повышенным риском задержки внутриутробного развития должны пройти детальное ультразвуковое обследование в самом начале дородового наблюдения и затем проходить его регулярно. Задержка развития в определенной степени связана с гестационным возрастом, поэтому во всех случаях с неясной продолжительностью беременности как можно раньше должно быть выполнено тщательное соматическое и ультразвуковое обследование для установления точного срока беременности. УЗИ позволяет определить объем амниотической жидкости. Сочетание маловодия и ЗВУР должно вызывать наибольшее беспокойство, поскольку обычно бывает связано с тяжелой патологией и/или плохим исходом беременности.
Считают, что причиной этого состояния является уменьшение объема крови плода и снижение почечного кровотока, что в свою очередь приводит к уменьшению выделения мочи — главного источника амниотической жидкости во второй половине беременности.
У некоторых пациенток со ЗВУР приходится проводить прямые исследования плода. Ткани плода можно получить посредством амниоцентеза (в амниотической жидкости содержатся фибробласты плода), биопсии ворсин хориона (БВХ; или биопсия плаценты), прямого взятия крови (чрескожный забор крови из пуповины; ЧЗКП). ЧЗКП позволяет получить материал для иммунологических и вирусологических исследований у пациенток с подозрением на вирусную инфекцию как причину ЗВУР. Более того, можно оценить уровень оксигенации и кислотно-щелочное состояние плода. ЧЗКП и БВХ выполняются не столь широко, как амниоцентез под контролем ультразвука.
Если установлен окончательный диагноз ЗВУР, целью ведения беременности становится рождение по возможности наиболее здорового ребенка в оптимальные сроки.
Принимая решение о сроках родоразрешения, следует взешивать риск незрелости плода при досрочных родах и опасности, связанные с его дальнейшим внутриутробным пребыванием. Вначале необходимо предпринять максимальные усилия по определению причины ЗВУР. Если причина установлена и возможна ее коррекция, должны быть предприняты соответствующие действия. Ведение беременности, осложненной ЗВУР, можно разделить на дородовое, в родах и послеродовое (или неонатальное). На дородовом этапе устанавливают причину ЗВУР, поддерживают дальнейшее развитие плода и проводят тщательное мониторное наблюдение для выявления признаков гипоксии плода.
Ультрасонография, выполняемая опытным специалистом, обычно позволяет установить врожденные аномалии, которые могут быть связаны со ЗВУР. При повторных исследованиях должна проводиться оценка объема амниотической жидкости и размеров структур плода. В последующие несколько недель можно уточнить степень ЗВУР. Беременным со ЗВУР часто предписывается постельный режим или, по меньшей мере, ограничение активности. Считается, что эти меры, особенно пребывание женщины в постели на левом боку, усиливают маточный кровоток, что оказывает положительный эффект на рост плода.
Простым способом оценки состояния плода является определение его активности путем подсчета шевелений. Различные тесты электронного мониторного контроля, такие как нестрессовый тест (НСТ) или контрактильный стрессовый тест (КСТ), или электронный мониторинг в сочетании с УЗИ (биофизический профиль, БФП) могут выполняться 1—2 раза в неделю и даже чаще. Нормальные результаты данных тестов позволяют надежно подтвердить нормальное состояние плода. Но при определении времени родоразрешения необходимо учитывать высокую частоту ложноположительных результатов каждого теста в отдельности. Использование этих тестов в комбинации способно снизить частоту ложноположительных результатов.
Оценка кровотока в пуповине с помощью доплеросоногфии может оказаться полезной у таких пациенток, хотя данные об информативности этого метода противоречивы. В отдельных случаях со ЗВУР неустановленной этиологии выполняют исследование крови плода, полученной путем ЧЗКП. Определяют титр антивирусных антител, хромосомный набор и анализируют параметры, отражающие оксигенацию и кислотно-щелочное состояние плода. Амниоцентез для оценки зрелости легких плода позволяет получить информацию, необходимую для выбора времени родоразрешения.
Решение об оптимальном времени родоразрешения принимается на основании оценки нескольких факторов. Показанием к досрочному родоразрешению является отсутствие внутриутробного роста плода, выраженное маловодие и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ. Плод, состояние которого определяется как высокоугрожаемое, должен быть извлечен путем планового кесарева сечения. Не следует предпринимать попыток консервативных родов, поскольку способность плода перенести родовый стресс сомнительна, а индуцированные роды, скорее всего, окажутся продолжительными. Если все же роды ведутся через естественные родовые пути, то для выявления начальных признаков гипоксии плода необходимо проводить постоянный электронный мониторинг. Должна быть обеспечена полная готовность к выполнению кесарева сечения, так как гипоксия плода может развиться очень быстро.
Роды следует вести совместно с анестезиологом и неонатологом, что позволит обеспечить оптимальную помощь самой роженице и новорожденному. Если установлено, что брадикардия плода связана с уменьшением объема амниотической жидкости, может оказаться полезной амниоинфузия (введение в полость амниона теплого физиологического раствора через трансцервикальный катетер). Для плода полезно, чтобы на протяжении всего периода родов матери проводилась оксигенотерапия.
Очень важно оказать квалифицированную послеродовую помощь новорожденному со ЗВУР. У такого ребенка снижена адаптация ко внеутробному существованию. Из-за частого попадания мекония в околоплодные воды накануне родов сразу после рождения младенцу необходимо удалить содержимое носоглотки и рта. Это лучше делать путем отсасывания и под зрительным контролем с прямой визуализацией голосовых связок. Новорожденные со ЗВУР склонны и к другим осложнениям, таким как РДС, гипогликемия и гипотермия. Как показывает практика, дети, хорошо перенесшие послеродовый период, имеют благоприятный прогноз.
