Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.
Ревматические заболевания сердца продолжают оставаться довольно частой патологией у беременных. Степень риска тромбоэмболии, подострого бактериального эндокардита, сердечной недостаточности и отека легких пропорциональна степени поражения клапанов сердца. Ревматическому заболеванию сердца у беременных сопутствует высокий уровень перинатальной смертности.
Почти у 90% пациенток с ревматическими поражениями сердца имеется митральный стеноз. Увеличение ОЦК и объема сердечного выброса повышают степень механического препятствования кровотоку. При митральном стенозе в сочетании с фибрилляцией предсердий часто развивается отек легких.
Нередко у беременных возникают нарушения сердечного ритма. Чаще всего отмечаются пароксизмальные предсердные тахикардии, которые являются следствием каких-то чрезмерных нагрузок. Если же возникают фибрилляция или трепетание предсердий, следует предположить наличие морфологической сердечной патологии, например, митрального стеноза.
Очень тяжелой, но редкой сердечной патологией являются гестационные миокардиопатии. Они возникают либо в последние месяцы беременности, либо в течение 6 месяцев после родов. Их трудно дифференцировать от других миокардиопатии, кроме как по их связи с беременностью. В некоторых случаях их причиной являются миокардиты, в других — установить этиологический фактор не удается.
Чаще всего гестационные миокардиопатии возникают у многорожавших темнокожих женщин, особенно при наличии в анамнезе многоплодия или преэклампсии. Лечение этого заболевания состоит в полном ограничении физической активности (строгий постельный режим), применении дигоксина, мочегонных средств, в ряде случаев — антикоагулянтов. Смертность от данной патологии высока. Наилучшим клиническим признаком благоприятного прогноза является изменение размеров сердца в течение 6 месяцев с момента установления диагноза.
При сохранении кардиомегалии риск смерти в ближайшем будущем велик. Возвращение размеров сердца к норме улучшает прогноз, но при этом сохраняется риск рецидива заболевания при последующих беременностях. Этим пациенткам в качестве метода контрацепции надо рекомендовать стерилизацию.
Есть несколько редких кардиологических состояний, которые встречаются при беременности и о которых следует упомянуть. Одним из них является синдром Mapфана. Он наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется аномалиями соединительной ткани. Для него характерны аневризма аорты, эктопия хрусталика и удлинение конечностей. Пациентки, страдающие этим заболеванием, испытывают затруднения дыхания, боли в грудной клетке. У них определяется диастолическии шум над аортой и щелчок в середине систолы.
Во время беременности существует 25—50% риск разрыва аневризмы аорты, ведущий к смерти матери. Вероятность формирования этой же патологиии у плода равна 50%. По аутосомно-доминантному типу с различной степенью пенетрантности наследуются также идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Он проявляется выраженным сужением просвета аорты. Обычное при беременности снижение периферического сосудистого сопротивления сопровождается еще большим сужением просвета аорты, что в итоге ведет к острой сердечной недостаточности и внезапной смерти.
Эхографическое исследование выявляет значительное утолщение межжелудочковой перегородки, аномальные движения митрального клапана во время систолы, что помогает при постановке диагноза. Задачей проводимого во время беременности лечения является предотвращение гиповолемии и поддержание адекватного венозного возврата к сердцу.