Возраст как показание к пренатальному кариотипированию.
Беременные, a priori попадающие в группу риска по рождению детей с ХА, это пациентки, относящиеся к старшей, по акушерским меркам, возрастной группе — более 35 лет. В предыдущих главах мы подробно рассматривали причины, по которым возраст беременной включается в основной список факторов риска по ХА. В национальных программах по здравоохранению большинства стран мира возраст определен, как одно из основных показаний к пренатальному кариотигшрованию. В декабре 2000 г. это же положение было утверждено приказом Министерства здравоохранения РФ № 457.
В настоящее время в большинстве диагностических центров возраст остается одним из самых частых показаний к исследованию кариотипа плода. По данным II РМЦИ, в 2000 г. в среднем каждая 4-я пациентка из всех, прошедших ИДМ, была обследована только в связи с возрастом, хотя в структуре показаний к инвазивным вмешательствам в разных центрах этот показатель варьировал очень широко - от 4,0 до 52,6%.
Несмотря на популярность возраста как показания к ИДМ, он, по нашему мнению, является самым спорным, неоднозначным и многогранным фактором риска. С одной стороны, беременные старшей возрастной группы относятся к наиболее сложной группе пациенток, поскольку в большинстве случаев отягощены акушерскими, гинекологическими и соматическими заболеваниями. С другой стороны, этот фактор риска обладает относительно низкой прогностической ценностью.
Итак, как можно объяснить сложности в формировании показаний к ИДМ, возникаюпше при работе с беременными старшей возрастной группы? Любое вмешательство в течение беременности вызывает у таких пациенток не только эмоциональный стресс, но и реальную угрозу потери плода. По данным Ph. Lioquet и соавт., 100% беременных, решившихся на обследование с применением ИДМ, испытьшаЕот страх. Отличия наблюдаются лишь в эмоциональной окраске страха: у 40% - это страх перед опасностью потерять беременность, у 60% - страх плохого результата. Аргументы о малочисленности осложнений и относительной безопасности ИДМ в данной ситуации не имеют силы, поскольку прерывание беременности у этих пациенток — всегда трагедия. Шансы на наступление и вынашивание следующей нормальной беременности тают с каждым годом, поэтому беременные старшей возрастной группы, как правило, неохотно соглашаются на обследование с применением инвазивных методов.
Наш собственный опыт работы за период 1990-1996 гг. показал, что в те годы без колебаний согласие на обследование с применением ИДМ давали не более 23% пациенток, у которых возраст был единственным показанием к обследованию. Остальные отказывались в связи со страхом перед необычной техникой процедуры («прокол через живот»). В 60,5% случаев пациентки аргументировали отказ наличием здоровых детей в семье. Объяснения врача о теоретической возможности возникновения ХА у плода, связанных с возрастом, как правило, не находилипо-нимания, поскольку пациентки считали себя абсолютно здоровыми и не расцени-вали возраст как фактор риска. Значительная частькатегорических отказов от обследования была связана с возможностью осложнений после инвазивной диагностики. Кроме того, 23,8% пациенток состояли в повторном браке, расценивали будущего ребенка как основной фактор благополучия новой семьи и не хотели рисковать беременностью. Почти 10% пациенток лечились по поводу бесплодия и изначально категорически возражали против любого вмешательства во время беременности.
В настоящее время ситуация практически не изменилась, несмотря на то, что пациентки стали более информированными. По нашим наблюдениям, основную роль в этом играет не просветительская деятельность участковых акушеров-гинекологов, а широкое распространение сведений через интернет.
Другая сторона проблемы возраста и ИДМ состоит в том, что в тех случаях, когда возраст является единственным показанием к инвазивной диагностике, частота выявления ХА невысока. По данным I РМЦИ, этот показатель в среднем по 12 диагностическим центрам составлял 4,7%, по данным II РМЦИ (22 центра) - 4,3%, По данным ВНИЦ ОЗМиР, не вошедших в Р М ЦИ, этот показатель был также равен 4,7%. Наши исследования, проведенные в 1998 г., свидетельствовали о том, чточастотавьглвлениягрубыхХАсре-ди пациенток старшей возрастной группы не превышала 1,8%.
Такая разница в показателях связана с тем, что в нашем центре все годы работы с ИДМ особое внимание уделялось разделению показаний на изолированные (наличие единственного фактора риска у пациентки) и сочетанные (наличие нескольких факторов риска). Наш опыт показывает, что при формировании показаний к ИДМ в подавляющем большинстве случаев возраст выступает в качестве главного аргумента, а другие факторы риска просто не учитываются. Мы убеждены, что при наличии нескольких факторов риска нельзя однозначно утверждать, какой из них является решающим, поэтому целесообразно говорить о сочетанных показаниях к ИДМ.
Совершенно очевидно, что, будучи даже изолированным показанием к пренатальному кариотипированию, возраст пациентки вносит определенную лепту в пренатальную диагностику ХА. Сочетание возраста с другими факторами риска, особенно с эхографическими отклонениями у плода, должно быть основанием для настойчивой рекомендации проведения ИДМ, поскольку у таких пациенток частота выявления грубых ХА возрастает, по нашим данным, в 20 раз.
В тех случаях, когда ИДМ проводятся только в связи с возрастом беременной, частота осложнения после ИДМ и риск рождения ребенкас ХА сопоставимы. Следует помнить, что «базовый» риск у беременных старше 35 лет выше, чем у молодых пациенток. По данным S. Smith-Jensen и соавт., до 35 лет он составляет 3,1%, после 35 лет— 6,1%.
Нельзя сбрасывать со счетов и тот факт, что подавляющее большинство ХА возникает в результате новых мутаций и диагностируется у молодых беременных. Поданным отечественных авторов, доля матерей старшего возраста среди новорожденных с синромом Дауна составляет от 21 до 33,4%, т. е. 70—80% детей с трисомией 21 рождается в молодых семьях.
Несмотря на относительно низкую прогностическую ценность возраста как фактора риска по формированию показанийк пренатальному кариотипированию он, безусловно, играет определенную роль в борьбе с грубыми ХА у плода. По данным нашего центра, при анализе структуры факторов риска, которые послужили показаниями к пренатальному кариотипированию в случаях диагностированных грубых ХА, выяснилось, что среди выявленныхХА в 12,5% наблюдений (т. е. в каждом 10-м случае!) ИДМ были произведены только в связи с возрастом пациентки. Совокупные данные обоих РМЦИ полностью совпадают с нашими результатами: в 15,6% случаев диагностированных грубых ХА (44/ 281) пациентки не имели никаких других факторов риска, кроме возраста.
Неоднозначность и противоречивость возраста как показания к ИДМ послужили поводом к постепенному изменению отношения к этому фактору риска в нашем центре: от абсолютного показания (до 70% в структуре причин проведения пренатального кариотипирования в 1991 г.) до почти полного отрицания (1,1% кариотипированных по возрасту в 1996 г.). Хорошо известно, что категорические суждения и медицина — вещи несовместимые. Печальный опыт, полученный при анализе пропущенных при пренатальном обследовании случаев синдромов Дауна, показал, что в 18,2% (2/11) пациентки имели единственный фактор риска — возраст. Более того, за последние 3 года в группе беременных, пожелавших провести исследование хромосом плода и кариотипированных только по возрасту, трижды цитогенетиками был поставлен диагноз трисомии 21. Уже после получения результатов пренатального кариотипирования и цитогенетического подтверждения диагноза синдрома Дауна, наши попытки найти post factum хоть какие-нибудь эхографические отклонения у плодов не увенчались успехом. Именно поэтому в последние годы в нашем центре частота пренатального кагшотипирования в связи с возрастом пациентки увеличилась и достигла 4-5%.
