MedUniver Акушерство
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Акушерство:
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Бесплатно книги по акушерству
Рекомендуем:
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Возраст как показание к пренатальному кариотипированию.

Беременные, a priori попадающие в группу риска по рождению детей с ХА, это пациентки, относящиеся к старшей, по акушерским меркам, возрастной группе — более 35 лет. В предыдущих главах мы подробно рассматривали причины, по которым возраст беременной включается в основной список факторов риска по ХА. В национальных программах по здравоохранению большинства стран мира возраст определен, как одно из основных показаний к пренатальному кариотигшрованию. В декабре 2000 г. это же положение было утверждено приказом Министерства здравоохранения РФ № 457.

В настоящее время в большинстве диагностических центров возраст остается одним из самых частых показаний к исследованию кариотипа плода. По данным II РМЦИ, в 2000 г. в среднем каждая 4-я пациентка из всех, прошедших ИДМ, была обследована только в связи с возрастом, хотя в структуре показаний к инвазивным вмешательствам в разных центрах этот показатель варьировал очень широко - от 4,0 до 52,6%.

Несмотря на популярность возраста как показания к ИДМ, он, по нашему мнению, является самым спорным, неоднозначным и многогранным фактором риска. С одной стороны, беременные старшей возрастной группы относятся к наиболее сложной группе пациенток, поскольку в большинстве случаев отягощены акушерскими, гинекологическими и соматическими заболеваниями. С другой стороны, этот фактор риска обладает относительно низкой прогностической ценностью.

Итак, как можно объяснить сложности в формировании показаний к ИДМ, возникаюпше при работе с беременными старшей возрастной группы? Любое вмешательство в течение беременности вызывает у таких пациенток не только эмоциональный стресс, но и реальную угрозу потери плода. По данным Ph. Lioquet и соавт., 100% беременных, решившихся на обследование с применением ИДМ, испытьшаЕот страх. Отличия наблюдаются лишь в эмоциональной окраске страха: у 40% - это страх перед опасностью потерять беременность, у 60% - страх плохого результата. Аргументы о малочисленности осложнений и относительной безопасности ИДМ в данной ситуации не имеют силы, поскольку прерывание беременности у этих пациенток — всегда трагедия. Шансы на наступление и вынашивание следующей нормальной беременности тают с каждым годом, поэтому беременные старшей возрастной группы, как правило, неохотно соглашаются на обследование с применением инвазивных методов.

Наш собственный опыт работы за период 1990-1996 гг. показал, что в те годы без колебаний согласие на обследование с применением ИДМ давали не более 23% пациенток, у которых возраст был единственным показанием к обследованию. Остальные отказывались в связи со страхом перед необычной техникой процедуры («прокол через живот»). В 60,5% случаев пациентки аргументировали отказ наличием здоровых детей в семье. Объяснения врача о теоретической возможности возникновения ХА у плода, связанных с возрастом, как правило, не находилипо-нимания, поскольку пациентки считали себя абсолютно здоровыми и не расцени-вали возраст как фактор риска. Значительная частькатегорических отказов от обследования была связана с возможностью осложнений после инвазивной диагностики. Кроме того, 23,8% пациенток состояли в повторном браке, расценивали будущего ребенка как основной фактор благополучия новой семьи и не хотели рисковать беременностью. Почти 10% пациенток лечились по поводу бесплодия и изначально категорически возражали против любого вмешательства во время беременности.

новорожденный человека

В настоящее время ситуация практически не изменилась, несмотря на то, что пациентки стали более информированными. По нашим наблюдениям, основную роль в этом играет не просветительская деятельность участковых акушеров-гинекологов, а широкое распространение сведений через интернет.

Другая сторона проблемы возраста и ИДМ состоит в том, что в тех случаях, когда возраст является единственным показанием к инвазивной диагностике, частота выявления ХА невысока. По данным I РМЦИ, этот показатель в среднем по 12 диагностическим центрам составлял 4,7%, по данным II РМЦИ (22 центра) - 4,3%, По данным ВНИЦ ОЗМиР, не вошедших в Р М ЦИ, этот показатель был также равен 4,7%. Наши исследования, проведенные в 1998 г., свидетельствовали о том, чточастотавьглвлениягрубыхХАсре-ди пациенток старшей возрастной группы не превышала 1,8%.

Такая разница в показателях связана с тем, что в нашем центре все годы работы с ИДМ особое внимание уделялось разделению показаний на изолированные (наличие единственного фактора риска у пациентки) и сочетанные (наличие нескольких факторов риска). Наш опыт показывает, что при формировании показаний к ИДМ в подавляющем большинстве случаев возраст выступает в качестве главного аргумента, а другие факторы риска просто не учитываются. Мы убеждены, что при наличии нескольких факторов риска нельзя однозначно утверждать, какой из них является решающим, поэтому целесообразно говорить о сочетанных показаниях к ИДМ.

Совершенно очевидно, что, будучи даже изолированным показанием к пренатальному кариотипированию, возраст пациентки вносит определенную лепту в пренатальную диагностику ХА. Сочетание возраста с другими факторами риска, особенно с эхографическими отклонениями у плода, должно быть основанием для настойчивой рекомендации проведения ИДМ, поскольку у таких пациенток частота выявления грубых ХА возрастает, по нашим данным, в 20 раз.

В тех случаях, когда ИДМ проводятся только в связи с возрастом беременной, частота осложнения после ИДМ и риск рождения ребенкас ХА сопоставимы. Следует помнить, что «базовый» риск у беременных старше 35 лет выше, чем у молодых пациенток. По данным S. Smith-Jensen и соавт., до 35 лет он составляет 3,1%, после 35 лет— 6,1%.

Нельзя сбрасывать со счетов и тот факт, что подавляющее большинство ХА возникает в результате новых мутаций и диагностируется у молодых беременных. Поданным отечественных авторов, доля матерей старшего возраста среди новорожденных с синромом Дауна составляет от 21 до 33,4%, т. е. 70—80% детей с трисомией 21 рождается в молодых семьях.

Несмотря на относительно низкую прогностическую ценность возраста как фактора риска по формированию показанийк пренатальному кариотипированию он, безусловно, играет определенную роль в борьбе с грубыми ХА у плода. По данным нашего центра, при анализе структуры факторов риска, которые послужили показаниями к пренатальному кариотипированию в случаях диагностированных грубых ХА, выяснилось, что среди выявленныхХА в 12,5% наблюдений (т. е. в каждом 10-м случае!) ИДМ были произведены только в связи с возрастом пациентки. Совокупные данные обоих РМЦИ полностью совпадают с нашими результатами: в 15,6% случаев диагностированных грубых ХА (44/ 281) пациентки не имели никаких других факторов риска, кроме возраста.

Неоднозначность и противоречивость возраста как показания к ИДМ послужили поводом к постепенному изменению отношения к этому фактору риска в нашем центре: от абсолютного показания (до 70% в структуре причин проведения пренатального кариотипирования в 1991 г.) до почти полного отрицания (1,1% кариотипированных по возрасту в 1996 г.). Хорошо известно, что категорические суждения и медицина — вещи несовместимые. Печальный опыт, полученный при анализе пропущенных при пренатальном обследовании случаев синдромов Дауна, показал, что в 18,2% (2/11) пациентки имели единственный фактор риска — возраст. Более того, за последние 3 года в группе беременных, пожелавших провести исследование хромосом плода и кариотипированных только по возрасту, трижды цитогенетиками был поставлен диагноз трисомии 21. Уже после получения результатов пренатального кариотипирования и цитогенетического подтверждения диагноза синдрома Дауна, наши попытки найти post factum хоть какие-нибудь эхографические отклонения у плодов не увенчались успехом. Именно поэтому в последние годы в нашем центре частота пренатального кагшотипирования в связи с возрастом пациентки увеличилась и достигла 4-5%.

- Читать далее "Консультирование беременных старшей возрастной группы в пренатальном периоде."


Оглавление темы "Инвазивная диагностика пороков развития плода.":
1. Исследование брюшной полости, почек плода при УЗИ беременной.
2. Исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод при УЗИ беременной.
3. Проблемы учета плода и новорожденного с врожденной патологией.
4. Инвазивные методы исследования в диагностике пороков развития плода.
5. Виды инвазивных методов в пренатальной диагностике пороков развития.
6. Безопасность инвазивных методов диагностики пороков развития плода.
7. Показания к инвазивным методам исследования плода.
8. Возраст как показание к пренатальному кариотипированию.
9. Консультирование беременных старшей возрастной группы в пренатальном периоде.
10. Исследование позвоночника, легких, сердца плода при УЗИ беременной.
Загрузка...
   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта