Широкие возможности ультразвукового исследования в диагностике врожденной и наследственной патологии сделали этот метод основой пренатальнои медицины. Начальной ступенью на пути к сложному пренатальному диагнозу является ультразвуковой скрининг. На первый взгляд; проведение скрининговых эхографических исследований - это легко организуемый процесс, который не требует соблюдения каких бы то ни было жестких правил. Тем не менее, на страницах специализированных изданий до сих пор ведутся дискуссии об эффективности ультразвукового скрининга, сроках и месте его проведения, методических подходах. В этой главе мы постарались объективно и всесторонне рассмотреть все аспекты проблемы, проанализировать факторы, влияющие на эффективность скрининга, предложить и обос i юнеть оптимальную схему его организации в практическом здравоохранении.

История ультразвукового скрининга беременных

Среди всех современных методов пренатальнои диагностики ультразвуковой скрининг занимает особое место. В ряду неин-вазивных и инвазивных обследований он, несомненно, занимает первое место и выгодно отличается от других методов пренатальнои диагностики уникальным сочетанием качеств: высокой информативностью, безопасностью и возможностью массового использования. Несмотря на то, что ультразвуковые исследования применяются в акушерстве уже более 40 лет, эхографический скрининг занял лидирующую позицию в пренатальнои диагностике только в конце 80-х-начале 90-х годов.

Первая скрининговая программа ультразвукового исследования в акушерстве была предложена и внедрена в практику в г. Мальмо (Швеция) в 1974 г. Сегодня кажется странным, но ее основной задачей была диагностика многоплодной беременности. Двумя годами позже в 1976 г. накопленный опыт позволил специалистам той же клиники предложить двух-этапную скрининговую программу, включающую обследования в 19 и 32 нед и направленную на выявление грубых пороков развития плода. С течением времени ультразвуковой скрининг стал быстро распространяться в европейских странах. Например, уже в 1980 г. в Германии в национальную программу здравоохранения был включен двухэтапный ультразвуковой скрининг, а во Франции - трехэтапный.

В США в начале 80-х годов ультразвуковые исследования также приобрели массовый характер и к 1984 г. охватывали уже около 50% беременных, однако концепция скрининга, то есть массовых безвыборочных исследований беременных, американскими организаторами здравоохранения была отвергнута. В 1984 г. на согласовательной конференции в Вашингтоне заокеанские специалисты вынесли следующую резолюцию: «К настоящему времени не было получено убедительных результатов, свидетельствующих о том, что рутинное использование эхографии у всех беременных улучшает перинатальные исходы или приводит к снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Отсюда следовал вывод, который сегодня нам кажется странным и нелогичным: «Ультразвуковому исследованию подлежат лишь беременные, относящиеся к группе риска»,

Таким образом, эволюционный путь пренатальной диагностики на какое-то время раздвоился. Практический врач оказался на перепутье с двумя указателями, направленными в разные стороны: «Скрининговое исследование в строго определенные сроки беременности» и «Селективная эхография по медицинским показаниям».

Поиск истины привел врачей ультразвуковой диагностики к мысли о необходимости проспективных рандомизированных исследований, направленных на изучение эффективности рутинной эхографии в акушерской практике, которые и были проведены в начале 80-х годов в Европе. В связи с отсутствием данных об эхографических проявлениях большинства пороков развития плода, первым объектом скрининга, а, следовательно, и объектом внимания специалистов ультразвуковой диагностики в то время стала задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП).

Лондонское исследование 1982 г. убедительно доказало, что эхография позволяет более точно определять срок беременности на основании оценки бипариетального размера головы плода в 16 нед, что приводит к более активной акушерской тактике в случаях наличия ЗВРП, но не улучшает перинатальные исходы. Объектом исследования, проведенного в 1984 г. в Глазго, также стала ЗВРП. Практические выводы превзошли все ожидания: диагностические возможности эхографии значительно лучше других клинических методов исследования.

У современного специалиста ультразвуковой диагностики, вооруженного знаниями о возможностях ультразвукового скрининга при беременности, данные исследований двадцатилетней давности могут вызвать недоумение. Например, в ходе рандомизированных исследований, проведенных в Норвегии в 1984 г., были сделаны диаметрально противоположные выводы: 1) «Скрининговое ультразвуковое исследование позволяет значительно снизить частоту индуцированных родов и выраженной ЗВРП» (клиника в г. Алесунд); 2) «Скрининговое ультразвуковое исследование достоверно не влияет на перинатальные исходы» (клиника в г. Тронхейм).

В 1985 г. английский исследователь S. Thacker попытался подвести некий общий итог работам, посвященным пренатальному ультразвуковому скринингу и опубликованным к тому моменту в специализированных изданиях. В подготовленном им обзоре был сделан неожиданный вывод о том, что «... достоверных данных, позволяющих рекомендовать эхографию в качестве скринингового метода при беременности, нет, но применение ультразвуковых исследований приводит к значительному снижению частоты индуцированных родов».

С последним утверждением тремя годами позже согласились шведские специалисты, которые в ходе собственных рандомизированных исследований сделали вывод о том, что даже однократное скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное в 15 нед, позволяет снизить частоту индуцированных родов при переношенной беременности, что объясняется реальной возможностью эхографии уточнять срок беременности.

В нашей стране первое исследование, посвященное ультразвуковому скринингу, было проведено в 1987 г. в Калуге доктором В.Д. Дуболазовым. Предметом его изучения стал, на наш взгляд, более важный, чем индуцированные роды, показатель - перинатальные потери. Исследование продемонстрировало, что скрининговый (то есть безвыборочный) подход к ультразвуковым исследованиям во время беременности приводит к снижению перинатальной смертности на 4,19 промилли. Аналогичные результаты были получены в 1990 г. в Хельсинки A. Saari-Kamppainen и соавт., которые проводили ультразвуковое исследование однократно в 16—20 нед беременности в двух режимах: скрининговом и селективном. При сравнении двух групп выяснилось, что показатели перинатальной смертности достоверно ниже в скрининговой группе (4,2 промилли) по сравнению с группой селективного обследования (8,4промилли) (р < 0,05). Авторы объяснили снижение частоты перинатальной смертности при скрининговых исследованиях увеличением количества прерываний беременности по медицинским показаниям в случаях ранней диагностики врожденных пороков развития (ВПР).

В целом положительные результаты европейских исследований не были подтверждены результатами американских работ в этой области. При проведении скрининга американские авторы не получили достоверного снижения частоты неблагоприятных перинатальных исходов, а также индуцированных родов при переношенной беременности. Следует отметить, что в американском исследовании принимали участие специалисты среднего звена, работающие на I уровне обследования, имеющие среднюю квалификацию и не прошедшие специализированной подготовки по пренатальной ультразвуковой диагностике.

Наиболее полный анализ всех опубликованных рандомизированных исследований 80-х годов был проведен Н. Bucher и J. Schmidt в 1993 г., и его результаты опубликованы в Британском медицинском журнале. Богатый фактический материал и его детальная оценка позволили авторам сделать принципиально важные для практического здравоохранения выводы: скрининговое ультразвуковое исследование не приводит к улучшению исходов беременностей в доношенном сроке, но является эффективным методом выявления ВПР у плода. С тех пор своевременная диагностика врожденных пороков стала основным критерием эффективности ультразвукового скрининга при беременности.

- Также рекомендуем "Правила организации скрининга ультразвуковой пренатальной диагностики."