Количество параметров при проведении скринингового исследования.
При подробном изучении принципов организации скрининга невольно возникают несколько вопросов. Во-первых, можно ли использовать несколько скрининговых параметров для повышения точности исследования? Можно ли сочетать биохимический скрининг на СД со скринингом по возрасту матери? Другими словами, можно ли рассчитать индивидуальный совокупный риск? Попытаемся получить ответы, используя уже упомянутые исследования американских авторов.
Ситуация с подсчетом индивидуальных рисков по данным биохимического скрининга с использованием только АФП остается абсолютно ясной до того момента, когда мы зададим нашим пациенткам скрининговый вопрос: «Сколько Вам лет?». Изменится ли индивидуальный риск, если пациентке Т. 25 лет, а пациентке Н. 40 лет? Как уже упоминалось выше, возраст не влияет на уровни АФП, поэтому у исследователей и практических врачей есть возможность рассчитать индивидуальный совокупный риск с учетом этих двух параметров. Расчет индивидуального риска по возрасту проводится так же, как расчет по АФП, но с использованием кривых распределения рождений детей с СД и здоровых детей в зависимости от возраста матери. При возрасте пациентки Т. 25 лет отношение отрезков перпендикуляров, восстановленных из точки «25 лет», составит 0,6, а индивидуальный риск по возрасту — соответственно 1/1380 (830 : 0,6 = 1383). Совокупный коэффициент вероятности можно посчитать, перемножив коэффициент по АФП (2,6) и коэффициент по возрасту (0,6). Исходя из полученного значения 1,56, легко рассчитать индивидуальный совокупный риск по АФП и возрасту для пациентки Т. Он составит 1/ 530 (830:1,56 = 532), что значительно отличается от риска по возрасту (1/1380) и риска по АФП (1/320).
Если аналогичные расчеты провести для пациентки Н. 40 лет, у которой значения АФП соответствуют 1,8 МоМ, то риск по АФП составит 1/2770, риск по возрасту -1/110 (830:7,4 = 112), а совокупный риск -1/380 [830: (7,4 х 0,3) = 377]. В таблице приведены значения индивидуального совокупного риска по рождению ребенка с СД, рассчитанные J. Haddow и G. Palomaki на основании возраста беременных и уровней АФП. Следует подчеркнуть, что популяционная частота СД в разных странах различается, уровни АФП зависят от многих факторов, в том числе от национального состава популяции, поэтому использование данных американских авторов в других регионах не совсем корректно.
Для практического здравоохранения особенно важное значение приобретают сведения о чувствительности биохимического и, в частности, АФП-теста. Только эти данные позволяют в итоге судить об эффективности и экономической целесообразности применения скрининга. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что использование изолированного АФП-теста в режиме скрининга при установлении границы риска 0,5 МоМ позволяет выявить только треть всех плодов с СД при уровне ложноположительных результатов около 5%. Например, в масштабных исследованиях, проведенных Н. Cuckle и соавт. в 1984 г, было установлено, что чувствительность АФП-теста составляет 35% при частоте ложноположительных результатов 5,5%.
Количество нормальных родов и родов с синдромом Дауна в зависимости от возраста матери.
Таким образом, чувствительность изолированного АФП-теста невысока и не превышает чувствительности скрининга по возрасту. Как уже указывалось выше, в среднем чувствительность скрининга по возрасту составляет около 30% при 7,5% ложноположительных результатов. При использовании двух независимых скрининговых тестов общая чувствительность несколько повышается (33%), а частота ложноположительных результатов остается на уровне 5,1%. По данным Н. Cuckle и соавт, при смещении границы риска до уровня 6,8% ложноположительных результатов показатель чувствительности может достигать 40%. Однако даже при таких условиях большая часть случаев СД (60%) остается недиагностированной.
Примером применения скрининга на синдром Дауна в практическом здравоохранении является мультицентровое исследование, проведенное в США в 1986-1987 гг. По условиям исследования в 8 крупных центрах у всех беременных в возрасте до 35 лет в сроки от 15 до 22 нед определяли уровень АФП. Беременным старшей возрастной группы исследование крови на АФП не проводилось, поскольку они сразу включались в группу риска и при желании проходили пренатальное кариотипирование. Границей риска по АФП было выбрано отношение 1/270, поскольку в этом случае ожидаемый показатель выявляемости СД должен был составить 20% при 5% ложноположительных результатов. У всех беременных рассчитывался индивидуальный совокупный риск по уровню АФП с учетом корректировки по возрасту. Пациенткам, попавшим в группу риска в связи с превышением границы 1/270, проводилось ультразвуковое исследование с целью уточнения срока беременности.
В результате этого в первичную группу риска попали 4,7% обследованных, из которых 41% пациенток были исключены после ультразвукового исследования и уточнения срока беременности. Таким образом, только 2,7% от всех обследованных были отнесены в истинную группу риска. Всем пациенткам был предложен амниоцентез, но только 75% из группы риска согласились на пренатальное кариотипирование, что составило 2,1% от общего количества обследованных. После проведения пренатального кариотипирования выяснилось, что для выявления 1 случая СД потребовалось проведение 90 амнио-центезов. В группе отказавшихся отинва-зивной диагностики этот показатель был оценен ретроспективно и составил 1 СД на 89 амниоцентезов.
Индивидуальный совокупный риск по рождению ребенка с синдромом Дауна с учетом возраста беременных и уровней АФП в сыворотке крови
Таким образом, скрининговое исследование с использованием АФП и корректировкой индивидуального риска по возрасту среди беременных моложе 35 лет способствовало выявлению 25% случаев СД при соотношении инвазивных процедур 1/90 (1 амниоцентез с патологическим кариотипом на 90 амниоцентезов с нормальным кариотипом). Для сравнения: в том же исследовании в группе беременных старше 35 лет этот показатель составил 1/ 150, т.е. в старшей возрастной группе, где уровни АФП не определялись, для выявления 1 СД требовалось проведение 150 амниоцентезов.
Несмотря на достаточно низкую эффективность АФП скрининга с учетом корректировки по возрасту, с конца 80-х годов этот тест стали применять достаточно широко. Параллельно с проведением в практическом здравоохранении скрининговых исследований на СД с использованием АФП во многих странах шел активный поиск новых биохимических маркеров и разработка других скрининговых программ. Прежде чем перейти к рассмотрению последних достижений биохимии в области скрининга, необходимо подвести некоторые итоги и еще раз обратить внимание на основополагающие моменты организации биохимического скрининга в регионе.
