Тактика ведения переношенной беременности. Тактика врача при переношенной беременности. Кесарево сечение при перенашивании беременности.
Что касается диагностики и тактики ведения переношенной беременности, то в отечественной литературе в последнее десятилетие фундаментальные исследования отсутствуют. С другой стороны, имеется большое число исследований в зарубежной литературе. Авторы ставят фактически два вопроса: 1) проводить родоразрешение в 41 или 42 нед беременности, исходя из календарных данных? или 2) проводить тщательный динамический контроль за состоянием плода после 40 нед и решать вопрос о сроке и методе родоразрешения? Слежение за состоянием плода после 40 нед беременности включает в себя: 1) проведение нестрессового теста 2 раза в неделю, 2) изучение двигательной активности плода (в течение 2 часов ежедневно), 3) определение количества околоплодных вод (амниотический мешок < 2 см указывает на маловодие), степени зрелости плаценты п др., по данным УЗИ 2-3 раза в неделю.
М.Е. Hannah et al. (1992), провели рандомизированное исследование 34071 женщины при сроке беременности 41 нед. В одной группе проведено родовозбуждение, в другой осуществляли тщательное динамическое наблюдение. Более благоприятные результаты получены при родовозбуждении. Так, кесарево сечение в этой группе было произведено в 21% случаев, при динамическом наблюдении - в 24%; в этой же группе было двое мертворожденных.
C.L.Roberts et al. (1999) провели мета-анализ 540116 родов и пришли к выводу об эффективности родовозбуждения при сроке 41 нед и более, которое широко используется в Австралии. Отмечено увеличение числа кесаревых сечений.
P.Roussis et al. ( 1993) провели опрос специалистов. Из них 2/3 высказались за вызывание родов в 41 нед при зрелости шейки матки, 100% считали необходимым родовозбуждение в 42 нед беременности при зрелой шейке матки, 58% высказались за вызывание родов даже при незрелой шейке.
По данным J.M.Alexander (2001), родовозбуждение показано при сроке беременности 42 нед. В течение 2-х дней роды удалось вызвать почти у 90 % женщин.
Тактика врача акушера должна определяться не временем перенашивания беременности, а его характером (перенашивание или пролонгирование беременности) (табл. 19).
Таблица 19 Тактика врача при переношенной беременности
Мы считаем, что сводить проблему перенашивания до простого вычисления срока родов и исходя из этого принимать решение о родовозбуждении неправильно. Для подтверждения диагноза следует использовать клинические и дополнительные методы, исследования (амниоскопия, УЗИ, КТГ и Др.), а затем определять тактику родоразрешения.
При установлении диагноза истинно переношенной беременности необходимо активное ведение родов; при пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода не следует срочно вызывать роды, так как они обычно наступают спонтанно.
Родовая деятельность может возникнуть самопроизвольно, но чаще требуется родовозбуждение и реже, особенно при страдании плода и отсутствии готовности материнского организма к родам, производят родоразрешение с помощью кесарева сечения.
Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями. К ним относятся длительный патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Кесарево сечение при перенашивании беременности показано у пожилых первородящих, особенно при тазовом предлежанни, крупных размерах плода и анатомически узком тазе, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, осложненные предыдущие роды, плодоразрушающая операция и мертворождения в анамнезе и др.), при предлежанни плаценты, неправильном положении плода (поперечное, косое), рубце на матке, внутриутробной гипоксии (исключить уродства и аномалии развития плода).
