Третий период родов при многоплодной беременности двойней. Продолжительность родов при двойне. План ведения родов при двойне.
Третий период родов необходимо вести с учетом возможной слабости сократительной деятельности матки. С этой целью используют окситоцин, введение которого начинают со второго периода родов первым плодом, продолжают при рождении второго плода в третьем периоде и заканчивают через 2ч в раннем послеродовом периоде. После рождения второго плода показано внутривенное введение метилэргометрина ( 1 мл 0,02% раствора).
У рожениц с дихориальной двойней могут возникнуть трудности в определении признаков отделения плацент. В этом случае с успехом можно провести ультразвуковое исследование. При отсутствии признаков отделения последа в течение 20-30 мин, производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, продолжают введение сокращающих матку средств.
После рождения последа для уточнения зиготности новорожденных необходим его осмотр, особенно перегородки между амниотическими полостями; при необходимости производят гистологическое исследование перегородки,
В случае развития слабости родовой деятельности, следует внимательно оценить акушерскую ситуацию, так как в ряде случаев более правильным будет производство кесарева сечения. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситоцина (2,5 ЕД) и простагландина F2 (2,5 мг), разведенных и 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение должно проводиться под строгим мониторным контролем за сократительной деятельностью матки и сердечной деятельностью плодов.
По данным М.А. Фукса (1987), общая продолжительность родов у первородящих с двойней составила 11,9±0,2 ч, у повторнородящих - 6,3+0,1 ч, кровопотеря соответственно была равна 182+23 и 193±26 мл. По данным Е. А.Чернухи и соавт. (1997), средняя продолжительность родов у перво-беременных составила 8 ч, у повторнобеременных - 5,5 ч. Величина кровопотери колебалась от 280 до 400 мл.
Значительную трудность представляет выбор метода родоразрешения при выраженном недонашивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плода. Подобная ситуация может возникнуть при преждевременном излитии околоплодных вод. В этих случаях важное значение имеет зрелость шейки матки и зрелость плода.
Иностранные авторы при решении вопроса о досрочном родоразрешении женщин с многоплодной беременностью, большое внимание придают зрелости легких плода. Они рекомендуют проводить амниоцентез обеих амниотпческих полостей и определять в водах величину отношения лецитин/сфингомиелин (Samuels P. 1988; Leveno K.V. et al.,1984).
Большинство отечественных и зарубежных акушеров (Фукс М.А. и Маркин Л.Б. 1990: Савельева Г.М. 2000; Chervenak F.A. et al. 1985; Rydhstrom II. et al„ 1990 и др.) при головном предлежании обоих плодов являются сторонниками родоразрешенпя через естественные родовые пути независимо от срока беременности. При появлении акушерских показаний (слабость родовой деятельности, гипоксия плода) прибегают к абдоминальному родоразрешению.
L.L. Simpson, M.E.D'Alton (1997) предлагают использовать следующую схему ведения родов:
План ведения родов зависит от зрелости шейки матки, состояния плодов, их массы тела и др.
Более сложным является решение вопроса при выборе метода родоразрешения. если первый плод находиться в головном предлежании, а второй в тазовом или расположен поперечно.
При выборе метода родоразрешения в случае тазового предлежания второго плода может быть два подхода: а) влагалищные роды (первый плод находится в головном предлежании); б) кесарево сечение (второй плод в тазовом предлежании или в поперечном положении).
В литературе имеются противоречивые данные об исходе родов для плода при двойне в зависимости от абдоминального родоразрешения или родов per vias naturales. Г.М. Савельева и соавт., 2000; D.Bell et al., 1986; Н. Rudhstrom, I. Ingermarson 1990; 1991 и др. считают, что высокая перинатальная заболеваемость и смертность при двойне зависит не столько от метода родоразрешения и предлежания второго плода, сколько от незрелости и внутриутробной задержки развития плодов.
При тазовом предлежании второго плода и его массе менее 1500 г или более 3500 г многие считают показанным родоразрешение кесаревым сечением, при массе второго плода более 1500 г - влагалищным путем (Rydhslrom H., Ingermarson 1.1990; Adams С. et al., 1991; Davison I. et al., 1992).
В зависимости от ситуации прибегают к оказанию ручного пособия, к экстракции плода за тазовый конец, к наружному повороту плода на головку, к низведению ножки и экстракции плода за ножку. Указанные операции и пособия травматичны для плода, особенно незрелого. В ряде случаев для релаксации матки при наружном повороте второго плода в/в вводят нитроглицерин, В-агонисты или ингаляционные анестетики (Abouleish А. и Corn S.B., 1994).
Кроме того, наружный поворот второго плода на головку не дает гарантии родоразрешенпя влагалищным путем. По данным Cocke S.E. et al. (1989) успешные влагалищные роды имели место в 46% случаев. Экстракция плода за тазовый конец оказалась эффективной в 96% случаев, однако при малой массе плода она противопоказана.
