Диагностика двойни. Сосудистые анастомозы в монохориальной плаценте. Фето-фетальный трансфузионный синдром.
Диагноз моноамниотической двойни с помощью УЗИ можно установить в конце первого и начале второго триместра. Для диагностики можно использовать цветное картирование по Допплеру (Belfort M.S., et al., 1993). Родоразрешение показано в 34 нед после введения кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода. Наиболее безопасным методом является кесарево сечение (Troffater K.F. 1988; Lee C.Y.,1992).
Нередко в монохориалыюй плаценте можно обнаружить сосудистые анастомозы (артерио-артериальные, артерио-венозные и вено-венозные), что ведет к смешиванию крови обоих плодов.
При наличии анастамозов возможны следующие исходы:
1) развитие двух плодов идет нормально;
2) имеет место фето-фетальная трансфузия, которая проявляется выраженной артериальной гипертензией, гипертрофией сердца, гиперволемией, полицитемией, многоводием у одного плода и задержкой развития другого;
3) нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого (врожденное отсутствие сердца - acardiacus, мумификация - fetus papyraceus).
В бихориальной плаценте артерио-венозные анастомозы развиваются реже.
Фето-фетальный трансфузионный синдром встречается в 3,5-10% случаев ( Фукс М.А. 1987; Deprest J., 2002). Клинически он проявляется с 20-30 нед беременности. Диагноз фето-фетального трансфузионного синдрома антенатально можно установить па основании следующих данных: плоды одного пола, разница между массой плодов более 20%, имеется монохориальный тип плацентации и сосудистые анастомозы, у большего плода выявляется многоводие, у малого плода - маловодие, разница в концентрации гемоглобина превышает 5 г/л (Briiner J.P , Rosemoud R.L.,1993). Все критерии, кроме уровня гемоглобина, можно получить при ультразвуком исследовании.
Прогноз при синдроме трансфузии - неблагоприятный. При отсутствии лечения в 70-100% случаев плоды погибают (Hays P.M. 1986; Lantz M.E., Johnson T.R. 1993). Для лечения используют многократный амниоцентез (Wax J. et al., 1992; Mari G. et al. 1996). Однако J.Bruner et al. (1996) хороших результатов при использовании этого метода не получили. J.E.De Lia et al. (1999), J. Deprest (2002), R. Quintero (2002) с успехом применили лазерную фотокоагуляцию плацентарных сосудов. K.Benirschke et al. (1973). B.K.Wittman et al. (1986) рекламируют перевязку сосудов пуповины. Однако при этом имеется опасность развития неврологических нарушений у плода.
G.Ryan (2000) на основании анализа 300 случаев фето-фетальной трансфузии установил, что при серийном удалении околоплодных вод выжило 60% детей, но у 20% из них были неврологические изменения. При лазерной аблации сосудов плаценты в 75-80% случаев выжил один плод, в 60% -оба плода. Неврологические нарушения в возрасте 1 года наблюдались лишь у 5% детей, т.е. лазерная аблация дает лучшие результаты чем амниоредукция.
При фето-фетальном трансфузионном синдроме иногда прибегают к редукции одного из плодов, хотя при этом могут наблюдаться осложнения (Challis D. et a!.,1999).
