Токолитические препараты ( токолитики ) при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). Выбор способа родоразрешения при преждевременном разрыве плодных оболочек.
Токолитические препараты могут быть назначены пациентке с ПРПО в случае угрожающих и начавшихся преждевременных родов при сроке беременности до 34 нед с целью торможения родовой деятельности на 48-72 ч и получения возможности проведения профилактики РДС. Затем токолитическую терапию отменяют и продолжают наблюдение. В случае возобновления родовой деятельности её больше не подавляют. На основании двух рандомизированных исследовании у 90 пациенток с ПРПО со сроком беременности 25-36 нед и без клинических проявлении инфекции, пролонгирование беременности па 10 дней после излития вод у получавших кортикостероиды имело место в 24% случаев, при плацебо — в 18% случаев (Levy D., Warsof S.L.,1985; Diinlop P.D.M. etal., 1986).
Дальнейшими исследованиями внутривенного введения токолитиков при ПРПО при сроке беременности 25-30 нед не выявлено значительной разницы но сравнению с плацебо, в плане пролонгирования беременности более одной недели (Christcnsen K.K., et al., 1980; Garile T.J. ct al., 1987).
Выбор способа родоразрешения при преждевременном разрыве плодных оболочек зависит от срока беременности (зрелости плода); наличия или отсутствия признаков инфекции; готовности родовых путей (степень открытия шейки матки); состояния плода (гипоксия, изосерологическая несовместимость, аномалии развития и др.); наличия или отсутствия родовой деятельности; наличия осложнений, связанных с беременностью (гестоз, многоводно, многоплодие и др.); наличия или отсутствия тяжелых соматических заболеваний беременной; положения и предлежания плода; наличия или отсутствия признаков отслойки плаценты.
Выбор тактики родоразрешения при ПРПО представлен в таблице 17.
Таблица 17 Выбор тактики родоразрешения при ПРПО
Кардинальным при выборе способа родоразрешения у беременных с ПРПО является срок беременности, а также наличие или отсутствие инфекции. Так, при сроке беременности более 34 иед и отсутствии инфекции придерживаются выжидательной тактики, при наличии инфекции вызывают роды.
При сроке беременности 28-33 нед придерживаются выжидательной тактики и в случае отсутствия инфекции назначают кортикостероиды и проводят токолитическую терапию, а при наличии инфекции вводят кортикостероиды и антибиотики.
При сроке беременности 22-27 нед придерживаются выжидательной тактики. При отсутствии инфекции проводят амниоиифузию, при наличии инфекции назначают антибиотики, проводят амниоинфузию.
При проведении выжидательной тактики иногда приходится прибегать к прерыванию беременности (гибель плода, отслойка плаценты и др.).
Под активной тактикой ведения преждевременных родов обычно понимают родоразрешение через естественные родовые пути, если нет экстренных показаний со стороны матери (кровотечение, эклампсия и др.) или плода к проведению кесарева сечения. Ввиду выраженной незрелости плода (до 34 нед беременности) обычно роды ведут через естественные родовые пути.
При решении вопроса о необходимости родовозбуждения у женщин с недоношенной беременностью и преждевременным излитием вод необходима терапия, направленная на подготовку материнского организма к родам. Для создания гормональною фона обычно применяют раствор фолликулина, эстрадиола дипропината (20 000 ЕД). Препараты вводят внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2-3 дней. Можно использовать простагландины F2a и Е2 (медленно внутривенно), мизопростол, мифегии 200 мг per os, ламинарии, дилапан С.
С целью профилактики гипоксии плода назначают 40% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты и 1 мл кокарбоксилазы.
Если при создании гормонального фона родовая деятельность не развивается, то приступают к родовозбуждению по одной из общепринятых схем. Из препаратов, используемых с целью родовозбуждения, наиболее эффективны окситоцин и простагландин, особенно при их сочетанном внутривенном введении.
При сроке беременности более 34 нед. головном предлежании, если роды не начинаются спонтанно в течение 12 ч ряд зарубежных акушеров вызывают роды внутривенным введением окситоцина под строгим монпторным контролем и вводят 2 г ампициллина внутривенно каждые 6 ч до окончания родов. При родовозбуждении уменьшается частота инфекции у матери и новорожденных по сравнению с выжидательной тактикой (Mercer B.M. et а!.. 1993).
В проспективном исследовании W. J. Morales (1987), охватывающим 700 беременных при сроке 26-34 нед с разрывом оболочек, установлено, что у 13% женщин развился хориоамнионит, неонатальная смертность возросла в 4 раза, частота респираторных заболевании, неонатального сепсиса и внутри-желудочковых кровоизлияний — в 3 раза.
T.J.Garitc el al. (1981) изучили исход родов у 160 беременных с ПРПО при сроке беременности 28-34 нед и пришли к выводу, что активное ведение родов не улучшает перинатальный исход. По данным W.J. Morales et al. (1988), у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек и величиной отношения лецитин/сфингомиелин менее 2, выживаемость новорожденных не зависела от активного ведения, а была обусловлена сроком беременности. Они установили, что введение ампициллина и кортикостероидов уменьшает частоту РДС.