Неблагоприятные факторы при определении предполагаемой массы плода. Частота ошибок при определении предполагаемой массы плода.
Неблагоприятными факторами при определении предполагаемой массы плода с использованием указанных формул, являются многоводие, маловодие, ожирение, гипотрофия плода, тазовое предлежание и др.
Каждый практикующий акушер-гинеколог должен знать специальные формулы определения предполагаемой массы плода и использовать их в повседневной работе, а по показаниям прибегать к инструментальным методам исследования ( УЗИ и др.).
Мы провели сравнительную оценку достоверности формул Жорданиа, Ланковица, Джонсона, Стройковой, Якубовой при доношенной беременности одним плодом в сопоставлении с массой тела при рождении (у 130 беременных). Различали ошибку, равную ±200 г (минимальная ошибка), ±201-500 г (небольшая ошибка), ±501-1000 г (значительная ошибка) и более 1000 г (грубая ошибка). Полученные данные представлены в таблице 12.
Таблица 12 Частота ошибки при определении предполагаемой массы плода в зависимости от использования различных формул
Из представленных данных видно, что минимальная ошибка в определении предполагаемой массы плода ±200 г накануне родов и в родах чаще наблюдалась при использовании формулы Якубовой и Жорданиа; небольшая ошибка (±201-500 г) выявлена при использовании формулы Стройко-вой, Якубовой и Жорданиа. Значительная ошибка в определении предполагаемой массы плода (±501-1000 г) отмечена наиболее часто при использовании формулы Ланковица (33,84%), т.е. примерно у каждой третьей беременной. Чаще всего грубые ошибки при определении массы плода (более 1000 г) наблюдалась при применении формулы Джонсона (8,46%). Величина средней ошибки при определении предполагаемой массы плода по формуле Якубовой составила -316,5±20,28 г, по Жорданиа - 356,6±24,89 г, по Стройковой -365,43±23,84 г, по Джонсону - 424,72±28,32 г, по Ланковицу -425,33±26,71 г. Основной причиной грубых ошибок было наличие ожирения. Важную роль при определении предполагаемой массы плода играет высота стояния дна матки и величина окружности живота.
Результаты наших исследований показали, что ошибка в определении предполагаемой массы плода при тазовом пред-лежании по данным УЗИ в среднем составляет 209,7±14,9 г, по формуле Жорданиа - 363,4±19,5 г, по формуле Джонсона -481,7±23,2 г, по формуле Ланковица - 463,5±18,9 г. У 60,25% пациенток ошибка при определении предполагаемой массы плода при УЗИ не превышала 200 г, тогда как в случае использования формул подобная величина отмечалась у 21,4 36% женщин.
С применением рентгенологического исследования в акушерстве (рентгеноцефалопелъвиметрия) была сделана попытка определения размеров и массы плода накануне родов Определение массы тела плода производили на основании изменения прямого, бипариетального и вертикального размеров головки плода, после чего строили номограмму и высчитывали массу плода. По данным G.W. Morley (1961) колебания массы тела плода в пределах ±453 г наблюдались в 69-82% случаев, в пределах ±226 г - в 41-61% случаев.
Метод рентгенцефалопельвиметрии применяется и в настоящее время, но не с целью определения предполагаемой массы плода, а для диагностики узкого таза и прогнозирования возможности клинического несоответствия головки плода и таза матери в родах.
Наиболее объективным и точным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковая фето-метрия (Стрижаков А.Н и соавт., 1990; Демидов В.Н., 1998, Демидов В.Н. и соавт., 2000; Kunzel W., 1994).
Первым биометрическим параметром, используемым для определения массы плода является бипариетальный размер головки. Для этого составлены специальные таблицы , где определенной величине этого размера соответствует масса тела плода. Однако, по суммарным данным М.Г.Шипуло (1982), средняя ошибка оказалась довольно большой и колебалась от 386 до 840 г.
H.Sacher et al. (1987) предложили формулу, включающую величину бипариетального размера головки, среднего диаметра живота и гестационного срока. При этом ошибка в 70% случаев не превышала 10% от массы тела плода. Позже P.Rosati и соавт. (1990) предложили уравнение, включающее бипариетальный размер головки, диаметр живота, длину бедренной кости. Средняя ошибка составила ±143 г ( 9% массы плода).
Определение копчико - теменного размера эмбриона.
Заслуживают внимания исследования, проведенные H.Schillinger et al. (1975), по выяснению средней ошибки в определении массы плода при использовании различных биометрических показателей:
Бипариетальный размер головки ±432 г
Площадь поперечного сечения головки ±351 г
Окружность головки ±366 г
Сагиттальный размер живота ±390 г
Окружность живота ±293 г
Площадь поперечного сечения живота ±296 г
Окружность головки и окружность живота ±250 г
Площадь поперечного сечения головки и живота ±234 г
Из представленных данных видно, что наилучшие результаты получены при одновременном использовании нескольких биометрических параметров, в частности, площади поперечного сечения головки и живота. Даже при их применении ошибка оказалась значительной и составила ±234 г, в то время как для нужд практической медицины, по мнению многих авторов, необходимо, чтобы она не превышала 200 г.
Заслуживает внимания формула, предложенная В.Н.Демидовым и соавт. (1989) для определения предполагаемой массы плода:
М- 33,44хГ2 - 377,5хГ + 15,54х А2 - 109,1хА + 63,96хС2 -1,7хС +41,46хБ2 - 262,бхБ + 1718, где М - масса тела плода, г; Г- средний диаметр головки плода, см; А - средний размер живота, см; С - диаметр сердца, см; Б - длина бедреной кости в продольном сечении, см.
В.Н.Демидов и Б.Е.Розенфельд (1995,1996) разработали компьютерную программу, целью которой является установление не только срока беременности и массы плода, но и определение его роста и выраженности гипотрофии. Данная программа позволяет определять массу плода во II и III три местрах беременности.
Подобные уравнения, введенные в компьютер, были ранее предложены S.Campbell и D.Wilkin (1975), F.R.Hadlock (1984), M.Haasmann et al. (1986), J.C.Hobbins (1994).
Средняя ошибка в определении массы плода в III триместре неосложненной беременности, по данным В.Н.Демидова и Б.Е.Розенфельда, составила 175,5 г, по данным M.Hansmann - 279,6 г, по данным F.R.Handlock -307,4 г, по данным J.C.IIobbins - 312,3 г, по данным S.Campbell - 446,5 г.
Установлена зависимость величины ошибки от массы плода. Так, поданным В.Н.Демидова и Б.Е.Розенфельда, при массе плода менее 3000 г ошибка составила 214 г, при массе плода 3000-3500 г она была равна 165 г, при крупном плоде (более 4000 г ) - 144 г.
Максимальная ошибка, по данным В.Н.Демидова и Б.Е.Розенфельда, составила 578 г, по данным S.Campbell -1142 г, поданным Y.C.Hobbins - 1218 г.
Таким образом, ультразвуковая компьютерная фотометрия представляет ценный метод, который позволяет с высокой точностью установить срок беременности, массу тела и рост плода,
Значительную трудность представляет диагностика различных форм гипотрофии и определение при этом массы тела плода. Выявить гипотрофию на основании данных акушерского исследования ( высота стояния дна матки, окружность живота) возможно при ее выраженности, но определить фор му (симметричная, асимметричная) практически невозможно.
Диагностика гипотрофии плода и ее форм возможна при УЗИ. Для этого определяют диаметр или окружность живота, "карман" околоплодных вод, величину отношения окружности головки к окружности живота, а также длину бедренной кости к окружности живота.
По данным В.Н. Демидова и соавт. (1998, 2000), ошибка в определении массы плода при асимметричной форме гипотрофии составляет 78,3+60,7 г, при симметричной форме - 105,4±116,4 г; по данным J.C.Hobbins - соответственно 246,6±191,6 и 150,4±116.5 г; по данным S.Campbell -405,5±223,4 и 244,0±167,4 г.
Компьютерная фетометрия, разработанная В.Н.Демидовым и соавт. (1998), позволяет определить 11 различных показателей. Среди них срок беременности, предполагаемая масса тела плода, задержка развития, выраженность отставания массы и роста плода (в неделях, днях), степень гипотрофии и ее форму,
Таким образом, ультразвуковая компьютерная фетометрия представляет ценный метод, который дает важную информацию о плоде, что позволяет избрать рациональную тактику ведения беременности и родов. Однако данная методика не всегда доступна для практического акушерства. Поэтому следует использовать, прежде всего, простые доступные методы определения срока беременности, предполагаемого срока родов и массы тела плода, основанные на данных анамнеза, измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, роста и массы тела беременной и др. При необходимости и наличии возможностей следует использовать и ультразвуковую компьютерную фетометрию.
