Методы оценки объема амниотической жидкости. Прогностическая точность оценки амниотической жидкости
Метод наибольшего «вертикального кармана». Суть этой методики оценки общего объема околоплодных вод заключается в измерении наибольшей вертикальной глубины наиболее крупного визуализируемого «свободного кармана» амниотической жидкости. В соответствии с этим методом сначала проводиться общее эхографическое обследование всей полости матки для оценки характера распределения вод и определения области, где может быть выполнено измерение. После этого оно выполняется в строго вертикальной плоскости сканирования.
Индекс амниотической жидкости. Этот метод, описанный J.P. Phelan et al., представляет собой модификацию метода «вертикального кармана». Согласно нему полость матки разделяется на четыре квадранта, и в каждом из них проводится измерение вертикальных размеров максимальных по объему «карманов» вод, а сумма четырех измерений принимается за амниотический индекс.
Прогностическая точность оценки амниотической жидкости
Прогностическая точность определения объема амниотической жидкости зависит от этиологии ЗВРП, и следовательно, будет варьировать в соответствии с клиническими особенностями обследуемой популяции беременных. Патологическое уменьшение объема околоплодных вод у здоровых конституционально маловесных плодов встречается редко и не бывает связано с причинами, вызывающим ЗВРП. Аналогичная ситуация, как правило, бывает характерна для плодов с ЗВРП, причиной которой послужили аномалии развития, хотя при некоторых патологических состояниях, таких как обструктивная уропатия, дисгенезия/агенезия почек, скелетные дисплазии (особенно при танатофорной дисплазии) и некоторые ануплодии (например, триплоидия и трисомия 18), может наблюдаться маловодие в сочетании с тяжелой степенью ЗВРП. Кроме того, при наличии аномалий развития плода могут иметь место другие причины плацентарной недостаточности (например, вследствие гестоза), когда задержка роста будет обусловливаться сразу двумя причинами.
В этих случаях, помимо других признаков ЗВРП, будет также наблюдаться маловодие. Основным и очень полезным клиническим правилом является положение, что значение снижения объема амниотической жидкости при скрининговом обследовании плодов с малым весом сводится, прежде всего, к выявлению задержки внутриутробного развития у плодов, обусловленной плацентарной недостаточностью. В первом сообщении о связи количества околоплодных вод с ЗВРП приводились результаты обследования 120 беременных, у которых отмечалось выраженное несоответствие клинических данных акушерского осмотра относительно предполагаемого срока беременности.
Из 29 плодов с маловодием, которое устанавливалось на основании очень строгого критерия (размер максимального «вертикального кармана» менее 1 см), у 26 была выявлена задержка внутриутробного развития (прогностическая значимость положительного результата теста 90%), а из 91 плода с нормальным количеством околоплодных вод 86 имели нормальное развитие (прогностическая значимость отрицательного результата теста 95%). При этом чувствительность метода составила 84% и специфичность - 97%. Использование такого метода оценки объема околоплодных вод в больших популяциях в целом характеризуется более низкими, но тем не менее клинически значимыми показателями диагностической точности.
Большинство исследователей сообщают о высокой прогностической значимости положительного теста, которая варьирует от 79 до 100% с чувствительностью метода на уровне от 60 до 80%. Однако не все клинические исследования, посвященные изучению взаимосвязи между объемом амниотической жидкости и частотой ЗВРП, обнаружили такие обнадеживающие результаты. W.K. Hoddick et al. при ретроспективном анализе данных 125 маловесных плодов, из которых 58 имели вес при рождении между 5-м и 10-м процентилями и 67 - на уровне или ниже 5-го процентиля, выявили незначительную связь между маловодием и ЗВРП. По их данным, только в 4 (8,17%) наблюдениях наибольший «вертикальный карман» был менее 1 см, в 18 (35%) случаях он составил 3 см или менее.
Эти результаты плохо согласуются с полученными при других аналогичных исследованиях и могут быть скорее обусловлены этиологической неоднородностью ЗВРП у изученной ими популяции беременных, чем являться опровержением диагностической значимости определения объема амниотической жидкости при этом патологическом состоянии. К.Н. Nicolaides et al. при обследовании 326 плодов с задержкой внутриутробного развития обнаружили наличие выраженного маловодия (<1 см) в 106 (33%) наблюдениях, а субъективные признаки уменьшения амниотической жидкости - в 214 (66%) случаях.
Учитывая тот факт, что в данное исследование были включены 56 плодов с аномалиями кариотипа, можно предположить, что частота маловодия в популяции плодов с ЗВРП с нормальным кариотипом могла бы оказаться еще выше. В обзоре 157 наблюдений с задержкой внутриутробного развития у недоношенных плодов (подтвержденной после родоразрешения), отобранных в рамках Программы оценки состояния плода (Fetal Assessment Program) в университете Манитобы, в 130 (82%) случаях обнаруживалось маловодие с размером «вертикального кармана» 2 см или менее и в 34 (22%) - выраженное маловодие (<1 см).
