Адаптационно-компенсаторные механизмы плода. Диагностика задержки развития плода
Является в высокой степени очевидным, что человеческий плод обладает удивительными наследственно обусловленными рефлекторными и приспособительными возможностями, которые позволяют ему компенсировать последствия, возникающие при задержке его развития. Подобная адаптация проявляется множеством признаков, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании и использоваться для определения степени тяжести и этиологии задержки внутриутробного развития, а также для получения решающей информации о наличии относительного риска для плода. Основное проявление адаптационного механизма включает в себя рефлекторное перераспределение кровотока в ответ на гипоксемию.
Происходит избирательное снижение перфузии почек и легких, что проявляется уменьшением выработки околоплодных вод и, в конечном счете, развитием маловодия, а также поддержание мозгового кровотока, что проявляется увеличением каротидно-аортального отношения скоростей кровотока. Длительное существование перераспределения кровотока, вероятно отвечает за возникновение феномена «эффекта защиты головы» (head sparing) при экзогенной этиологии ЗВРП, которая обусловливает изменение отношения между окружностями головы и живота плода (ОГ/ОЖ).
Эндокринный ответу плода бывает весьма сложен и включает в себя повышение уровня циркулирующего вазопрессина, что является усугубляющим фактором при формировании маловодия, а также увеличение концентрации циркулирующих катехоламинов, в результате чего происходит потеря гликогена и связанное с этим уменьшение массы печени, мышечной массы и запасов жировой ткани. Опосредованный адаптационный ответ центральной нервной системой (ЦНС) заключается в снижении или прекращении двигательной активности плода, в том числе и его дыхательных движений, и возникает, как было выявлено, при снижении потребления кислорода до 17%.
Отсутствие дыхательной и двигательной активности у плода с задержкой внутриутробного развития в течение продолжительного периода времени свидетельствует о его тяжелом состоянии и угрозе внутриутробной гибели. Использование оценки этих косвенных эхографических признаков в сочетании с расчетом предполагаемой массы плода и сравнением ее с показателями процентильных номограмм является очень полезным для повышения диагностической точности обследования, определения характера этиологии и прогнозирования дальнейшей тактики ведения беременности.
Поскольку ЗВРП является довольно распространенной патологией (от 5 до 10% в общей популяции беременных) и часто обнаруживается у мертворожденных (26%), точная пренатальная диагностика этого состояния имеет большое клиническое значение.
Алгоритм ультразвуковой диагностики ЗВРП, позволяющий планировать лечебно-диагностические мероприятия, основывается на нескольких ключевых принципах.
1. Популяция плодов с нарушением темпов роста гетерогенна по этиологии и прогнозу.
2. Точность диагностики зависит от сочетанного рассмотрения данных фетометрической, морфологической и функциональной оценок плода, которые могут быть получены с помощью ультразвукового исследования.
3. Точность диагностики и правильность выбора тактики ведения прямо зависят от точности установления гестационного возраста плода.
4. Точная диагностика и избирательная тактика последующего ведения могут в результате приводить к достоверному снижению показателей заболеваемости и смертности, обусловленной ЗВРП.
Обычно пациентки с подозрением на наличие ЗВРП выделяются из общей популяции при обнаружении в ходе акушерского осмотра несоответствия размеров плода сроку беременности. Размер матки может быть оценен объективно при измерении высоты стояния ее дна или субъективно, когда у акушера создается впечатление об уменьшенном объеме матки. Прогностическая значимость диагностики ЗВРП с помощью клинических признаков является весьма низкой.
Точность этих параметров клинической диагностики снижается еще в большей степени при обследовании пациенток с отсутствием данных о дате последней менструации или нерегулярной менструальной функцией, а также у тех, у кого физикальное обследование затруднено в связи с наличием аномалий развития матки, миомы матки, при многоплодной беременности и у пациенток с избыточной массой тела. Среди пациенток с многоплодной беременностью в случае развития ЗВРП у одного или обоих плодов, которое встречается нередко, использование клинических методов диагностики приводит к ошибочным заключениям.
Исследованиями, проведенными в Великобритании и США, было установлено, что диагноз ЗВРП на основании клинического осмотра опытными акушерами правильно устанавливается только приблизительно в двух из трех случаев, а гипердиагностика состояния в общей сложности достигает 40%. Из этого следует, что при подозрении на наличие задержки внутриутробного развития у плода (плодов) для диагностики должны использоваться более точные и объективные методы оценки. Все имеющиеся факты свидетельствуют, что наиболее объективным методом исследования, удовлетворяющим этим требованиям, является пренатальная эхография.
Ультразвуковые методики, применяемые для установления ЗВРП, обеспечивают осуществление двух аспектов диагностики. Во-первых, они используются для выявления несоответствия массы плода по отношению к предполагаемой для данного срока беременности, а во-вторых, позволяют определять степень выраженности нарушения, его этиологию и прогноз в каждом конкретном случае.
