Оценка срока беременности на поздних сроках. Классификация задержки развития плода
На поздних сроках беременности точность определения гестационного возраста повышается при проведении исследований в динамике. Учитывая приведенные выше причины, определение срока гестации во второй половине беременности (после 20-й нед), основанное на однократном ультразвуковом исследовании может сопровождаться существенной ошибкой, величина которой увеличивается вместе со сроком. Эта проблема довольно распространена и обычно возникает, когда под наблюдение попадают пациентки на поздних сроках беременности или когда информация о дате последней менструации отсутствует или бывает неточной.
Поскольку в настоящее время невозможность установить дату последней менструации встречается нечасто, у таких пациенток нередко начинают подозревать наличие ЗВРП. Оценка темпов роста плода, которая бывает возможна на основании измерения фетометрических параметров с интервалом в две недели в сочетании с оценкой показателей функционального состояния плода, такими как биофизический профиль и количество околоплодных вод, является методом выбора для установления диагноза и выработки тактики ведения у беременных с неустановленным сроком гестации и подозрением на ЗВРП.
Если в ходе наблюдения выявляются нормальные темпы прироста показателей и подтверждается благополучное внутриутробное состояние плода, то диагноз ЗВРП исключается. В противном случае снижение темпов роста будет являться признаком, свидетельствующим о патологической задержке его развития вне зависимости от точности установления гестационного срока. В таких ситуациях показатели функционального состояния плода могут использоваться для определения сроков наиболее эффективного проведения необходимых вмешательств.
Классификация задержки развития плода
Задержка внутриутробного развития плода устанавливается, когда рождается ребенок с массой менее определенного установленного процентиля (обычно менее 10-го процентиля для соответствующего срока беременности и пола). При этом важно помнить, что такое снижение веса не обязательно будет означать наличие ЗВРП, равно как и нормальный вес не будет полностью исключать вероятность проявлений патологической задержки развития. Масса плода формируется в результате сложного взаимовлияния внутреннего наследственно обусловленного потенциала к росту и внешних факторов. Популяция пациенток с признаками ЗВРП, установленными по данным ультразвуковой морфометрии, является достаточно гетерогенной.
Большинство плодов с эхографическим диагнозом ЗВРП (75-80%) представляет собой нормальных детей без нарушений, обусловленных воздействием внешних причин, которые просто проявляют свою генетическую предрасположенность к маловесности. Такие плоды не входят в группу высокого риска по развитию перинатальной патологии и не нуждаются в акушерских вмешательствах по показаниям со стороны плода.
В популяции плодов с задержкой внутриутробного развития, определенной по массовозрастному процентильному коридору, в 20-25% случаев имеет место ограничение темпов роста вследствие различных патологических влияний. Эта субпопуляция сформирована по большей части (приблизительно от 75 до 80%) из плодов, нарушение состояния которых обусловлено маточно-плацентарной недостаточностью различной этиологии. Эта группа, составляя около 15-20% от всей популяции с задержкой внутриутробного развития, характеризуется повышенным риском в отношении возникновения перинатальной заболеваемости и смертности.
Поэтому ее точное выявление с помощью ультразвуковых методов исследования, включающее в себя интенсивный мониторинг развития плодов и оценку их функционального состояния, а также проведение необходимых своевременных акушерских вмешательств является ключом к значительному снижению частоты неблагоприятных исходов при данной патологии. У другой подгруппы плодов, которая составляет от 5 до 10% от всей популяции с задержкой внутриутробного развития, нарушения роста связаны с наличием внутренних причин к его ограничению и являются результатом хромосомных аберраций (например, трисомии 18 или 21), а также формирования аномалий дифференцировки органов (при дисгенезии почек) или их развития (при дистрофиях с укорочением конечностей) и серьезных поражений различного генеза (например, при краснухе) на ранних стадиях эмбриогенеза.
Поскольку у таких плодов определение прогноза обычно происходит в момент выявления диагноза и не зависит от стадий, когда возможно проведение эффективной терапии, ключевым моментом при ультразвуковом исследовании является выяснение этиологии патологического состояния, для того чтобы избежать ятрогенных осложнений у матери. Неоднородность популяции с ЗВРП обусловливает наличие двух различных тактик ведения беременных: своевременное вмешательство при наличии задержки развития, возникшей вследствие внешних воздействий (15-20% от популяции), и консервативное ведение оставшихся 75-80%. Из этого следует, что данные ультразвукового исследования должны позволять, во-первых, выявлять группу риска, а во-вторых, дифференцировать эту группу в зависимости от этиологии ЗВРП. Отсутствие внимания ко второму из перечисленных компонентов диагностического процесса приводит к снижению ценности эхографического метода обследования.
