Синдром внутриутробной краснухи. Диагностика и тактика при фетальной краснухе
Определение. Синдром внутриутробной краснухи представляет собой нарушения, вызванные вирусом краснухи при инфицировании матери (плод заражается путем трансплацентарной передачи), которые в основном бывают представлены глухотой, задержкой умственного развития, катарактой, пороками сердца и другими структурными аномалиями различной степени тяжести и частоты возникновения.
Синонимы. Синдром фетальной краснухи, фетальные эффекты краснухи.
Этиология. Вирус краснухи. Риск рецидива. Отсутствует.
Распространенность. Точно не известна. Вакцинирование против краснухи значительно снизило частоту случаев инфицирования беременных, хотя возможно повторное заболевание после вакцинации. Поражение плода достигает 50% у заболевших в первом триместре и 20% - во втором триместре.
Диагностика. Наиболее частым эхографическим признаком синдрома внутриутробной краснухи являются пороки сердца (в особенности дефекты перегородок), аномалии глаз (катаракта, микрофтальмия), микроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия и задержка внутриутробного развития. После рождения возможно возникновение глухоты и задержки умственного развития. Подтверждение инфицирования плода может быть основано на определении в его крови специфичного IgM.
На ранних сроках беременности предлагалось устанавливать диагноз путем выделения РНК вируса краснухи из ворсин хориона и амниотической жидкости, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Поскольку способность плода вырабатывать антитела IgM не окончательно развита до середины второго триместра, то отрицательный результат теста даже в 22-23 нед полностью не исключает наличие у него инфекции.
Сочетанные аномалии. С классическими признаками синдрома внутриутробной краснухи иногда могут сочетаться следующие аномалии: заболевания почек, гипоспадия, крипторхизм, менингоцеле, глаукома, открытый артериальный проток и периферический стеноз ствола легочной артерии.
Дифференциальный диагноз. Следует исключить все заболевания, которые могут сопровождаться наличием гепатомегалии или катаракты. К ним относятся: внутриутробные инфекци (такие как ЦМВ инфекция, токсоплазмоз, ветряная оспа и сифилис); анемия и опухоли печени у плода, точечная хондродисплазия, синдромы Неу-Лаксова (Neu-Laxova), Смита-Лемли-Оптица (Smith-Lemli-Optiz) и Уокера-Валбурга (Walker-Walburg).
Прогноз. Может произойти антенатальная гибель плода. Постнатальные проявления при перенесенной внутриутробной инфекции варьируют от отсутствия каких-либо нарушений до наличия всех аномалий, перечисленных выше, с различной степенью выраженности. Вирус может персистировать в тканях организма годами, вызывая хроническую инфекцию и ее осложнения (например, такие как сахарный диабет вследствие хронической вирусопатии поджелудочной железы).
Акушерская тактика. Следует рассматривать возможность прерывания беременности каждый раз при выявлении инфицирования плода вирусом краснухи в течение первого триместра вследствие тяжести возникающих осложнений у пациенток в этой группе. После наступления периода жизнеспособности плода рекомендуется проведение ежемесячного эхографического обследования для оценки его развития и выявления возможных аномалий.
До 18 нед беременности показано проведение анализа с помощью ПЦР для выявления наличия вируса в амниотической жидкости или крови плода. Если в первом или в начале второго триместра инфицирование плода подтверждается, следует предложить прерывание беременности. После 18 нед гестации риск для плода почти отсутствует: инвазивных процедур антенатальной диагностики не требуется и достаточно эхографического наблюдения.
