Венозная гемодинамика при ЗВРП. Атриовентрикулярные клапаны при ЗВРП
При тяжелых формах ЗВПР характер кровотока в вене пуповины становится пульсирующим. У плодов с пульсирующей КСК в вене пуповины во втором и третьем триместрах отмечается высокая частота заболеваемости и смертности, даже если в артерии пуповины регистрируются нормальные показатели кровотока.
У плодов с задержкой внутриутробного развития в нижней полой вене выявляется увеличение объема отрицательного компонента потока крови во время сокращений предсердий. Предполагается, что механизм этого явления связан с нарушением диастолического наполнения желудочков, изменением эластичности камер и стенок сердца или изменением конечного диастолического давления.
Наличие отрицательного (обратного) кровотока в венозном протоке может обнаруживаться у плодов с задержкой внутриутробного развития, а также при пороках сердца и при патологии пуповины. Его выявление при ЗВРП расценивается как неблагоприятный признак. L.F. Goncalves et al. описали результаты клинического обследования пяти пациенток с отрицательным кровотоком в венозном протоке, и в каждом наблюдении наступила внутриутробная гибель плодов.
В то же время ни один из 18 плодов с патологическими показателями в артерии пуповины и СМА со значением церебро-плацентарного отношения более 1 и отсутствием отрицательного кровотока в венозном протоке не погиб антенатально. В более поздних исследованиях, посвященных ЗВРП, также было подтверждено, что патологический тип КСК венозного протока, определяемый по наличию отрицательного кровотока в диастолу, является единственным достоверным критерием, связанным с показателем последующей перинатальной смертности.
В то же время, по данным некоторых других работ, патологические значения скорости кровотока в венозном протоке, зарегистрированные у беременных из групп высокого риска, слабо коррелировали с вероятностью неблагоприятного перинатального исхода. Таким образом, для уточнения вопроса, может ли оценка кровотока в венозном протоке обеспечить получение большей информации дополнительно к выявленной при допплерометрии артерии пуповины и СМА, необходимо проведение дальнейших клинических исследований.
Атриовентрикулярные клапаны при ЗВРП
Скорости кровотока через атриовентрикулярные (АВ) клапаны исследуют, получив четырехкамерный срез сердца плода и поместив контрольный объем импульсно-волнового допплера непосредственно дистальнее створок клапана. Обычно через АВ-клапаны регистрируется поток с двумя пиками: первый пик соответствует пассивному наполнению в раннюю диастолу (Е) и второй пик соответствует сокращению предсердий в позднюю диастолу (А).
В ранние сроки беременности скорость пика А значительно превышает Е, демонстрируя, что сокращения предсердий играют важную роль для осуществления гемодинамических процессов у плода. С возрастанием срока беременности скорость пика Е увеличивается и достигает А, что позволяет предположить, что сокращения предсердий становятся менее важными по мере становления функции миокарда желудочков. Во время рождения и после него скорость пика Е становится больше, чем А, указывая на незначительную роль сокращений предсердий.
Наиболее часто используемым индексом для оценки КСК через АВ-клапаны является отношение Е/А. Если исследование скоростей кровотока через АВ-клапаны проводится с небольшими значениями угла инсонации, то полученные скорости кровотока бывают близки к истинным. Повышение значений отношения Е/А по мере прогрессирования срока беременности расценивается как признак постепенного увеличения эластичности миокарда. Обращает на себя внимание, что с возрастанием срока гестации максимальная скорость пика А не меняется, в то время как пика Е - увеличивается.
Было выявлено, что у плодов с задержкой внутриутробного развития отношение Е/А выше, чем у здоровых плодов того же гестационного возраста. Эти изменения могут быть связаны с изменением преднагрузки без нарушения диастолической функции миокарда.
Кровоток через клапаны аорты и легочного ствола у здоровых плодов. Кривые скорости кровотока через аортальный клапан и клапан легочной артерии получают при исследовании в плоскости визуализации их выносящих трактов. Затем проводят оценку следующих количественных показателей для этих кривых.
