Хроническая внематочная беременность. Хорионический гонадотропин при внематочной беременности
Иногда может наблюдаться «хроническое течение» внематочной беременности, которое сопровождается формированием гематомы в позадиматочном пространстве. У таких пациенток на фоне периодической интермиттирующей невысокой лихорадки при гинекологическом обследовании будет пальпироваться образование в малом тазу, которое имеет плотную консистенцию, располагается кзади от матки, плотно прилегая к ней.
В этих случаях при кульдоцентезе можно не получить жидкой крови, поскольку в позадиматочном пространстве имеются только сгустки. Очень редко эмбрион и остатки плодного яйца могут подвергаться дегидратации и образовывать так называемый обызвествившийся плод (lithopedion).
Другими редкими областями эктопической имплантации плодного яйца является брюшная полость, яичники, шейка или экстраперитонеальное пространство. На поздних сроках беременность, развивающуюся в брюшной полости, порой довольно сложно клинически дифференцировать от нормальной маточной беременности; для этого матка должна определяться отдельно от элементов плодного яйца.
Наиболее вероятно, механизм образования брюшной беременности состоит в реимплантации плодного яйца в ткань брыжейки кишки или сальника после трубного аборта через устье фимбриального отдела. Такого рода беременности могут бессимптомно прогрессировать практически до родов и впервые обнаруживаться в их первом периоде. Случаи экстраперитонеальной беременности еще более редки и, вероятно, возникают, когда после разрыва маточной трубы плодное яйцо попадает между листками широкой связки и там реимплантируется. При этом разрыв трубы происходит между фимбриальным концом трубы (который не покрыт брюшиной) и той частью, где оба листка широкой связки лежат свободно.
Таким образом плодное яйцо может повторно имплантироваться в области мезосальпинкса или клетчатки параметрия.
Хорионический гонадотропин при внематочной беременности
Для правильной интерпретации данных, получаемых при эхографическом обследовании у пациентки с подозрением на внематочную беременность, абсолютно необходимым является их сопоставление с результатом биохимического теста на беременность. При этом для врача ультразвуковой диагностики важно знать, какой вид теста был использован и его относительную чувствительность.
Иммуноферментные тесты, которые выявляют хорионический гонадотропин в моче, не являются количественными, однако имеют высокую чувствительность и могут проводиться не только в клинике, но и амбулаторно. Такие тесты используются для подтверждения или исключения наличия беременности и обычно демонстрируют положительный результат, когда уровень хорионического гонадотропина в крови женщины достигает не менее 50 мМЕ/мл (8-10 день после зачатия).
Они бывают положительными у 99% пациенток с внематочной беременностью. Иммуноферментный анализ (ELISA), обнаруживающий субъединицу ХГ в крови, позволяет проводить количественную оценку и наиболее эффективен для использования в ранние сроки, когда возникает необходимость дифференцировать угрозу прерывания маточной или внематочную беременность. Все коммерчески доступные лабораторные наборы, измеряющие уровень хорионического гонадотропина в крови, основанные на применении иммуноферментного метода, заместили ранее использовавшийся метод радиоиммунного анализа (РИА). Кроме того, были успешно решены все вопросы, связанные с различиями в стандартах, и в настоящее время все наборы реактивов имеют единые стандарты.
Большинство тестов на беременность, исследующие мочу, основаны на выявлении целой молекулы хорионического гонадотропина. Однако они также чувствительны к основным метаболизированным фрагментам молекулы хорионического гонадотропина, которые представлены ее субъединицами, в том числе и в случаях, когда субъединица структурно не совсем «полноценна».
Иногда такая «неполноценная» субъединица хорионического гонадотропина может не выявляться при исследовании крови с помощью иммуноферментного анализа (ELISA), создавая впечатление о «ложноположительности» теста на беременность по анализу мочи. Клинически это может встречаться, когда у пациентки беременность не развивается (как правило, маточная) и находится в стадии регресса.
Трофобласт прекращает продукцию хорионического гонадотропина, который постепенно выводится из крови женщины, и поэтому выявляемый уровень ХГ в этих случаях будет очень низким. Такие больные будут предъявлять жалобы на боли внизу живота и кровяные выделения, в связи с чем потребуется проведение дифференциального диагноза с внематочной беременностью. Обычно в таких случаях при повторном тесте на беременность через 48 часов по анализу мочи результат также становится отрицательным.
Возможность количественной оценки уровня хорионического гонадотропина в крови позволяет клиницистам уточнить срок беременности, если предполагется, что беременность развивается нормально. Полученные значения хорионического гонадотропина затем сравниваются с результатами ультразвуковых измерений структур плодного яйца для более точной оценки характера его развития.
Таким образом, взаимосвязь между этими показателями предоставляет возможность оценивать физиологичность протекания процессов гестации, если возникают какие-либо вопросы при клиническом наблюдении.
