Преперитонеальный подход к паховой области. Подвздошно-лонный тракт.
В связи с развитием лапароскопической техники операций появилась необходимость изучать строение брюшной стенки не только традиционно, т.е. снаружи внутрь, но и изнутри кнаружи.
При осмотре изнутри передней брюшной стенки ниже пупка отчетливо видны 5 складок брюшины - по средней линии - plica vesicoumbilicalis mediana - в ней проходит облитерированный урахус, латеральнее - парные складки - plicae vesicoumbilicalis medialis - в них проходят облитерированные пупочные артерии, еще латеральнее - plica vesicoumbilicalis lateralis - под которой проходят нижние надчревные артерия и вены. Между этими складками соответственно образуются медиальная и латеральная паховые ямки.
После диссекции брюшины с предбрюшинной клетчаткой становятся видны основные ориентиры этой зоны.
В основе лапароскопической герниопластики лежит использование сетки, которая укрепляет слабые места передней брюшной стенки. Предварительно хирург должен последовательно идентифицировать связку Купера, апоневроз поперечной мышцы и подвздошно-лонный тракт. Эти структуры служат местами прикрепления сетки. В этой же зоне предбрюшинно расположены такие значимые анатомические структуры как сосуды, нервы, семявыносящий проток. Знание их расположения крайне важно, чтобы избежать повреждения во время операции.
Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки. 1 — m. rectus abdominis;
2 — lig. interfoveolare;
3 — anulus inguinalis profundus;
4 — lig. inguinale;
5 — a. et v. epigastrica inferior;
6 — лимфатические узлы;
7 — lig. lacunare;
8 — a. et v. iliaca externa;
9 — foramen obturatorium;
10 — n. obturatorius;
11— a. et v. obturatoria;
12 — ureter dexter;
13 — ductus deferens;
14 — vesica urinaria;
15 — peritoneum;
16 — fossa supravesicalis;
17 — fossa inguinalis medialis;
18 — lig. inguinale;
19 — fossa inguinalis lateralis;
20 — plica umbilicalis media;
21 — plica umbilicalis medialis;
22 — plica umbilicalis lateralis.
Для преперитонеального подхода важны глубокие слои передней брюшной стенки, которые (при парасагитальном разрезе брюшной стенки) расположены глубже семенного канатика - это мышечноапоневротический слой (внутренняя косая и поперечная мышцы и их апоневрозы), поперечная фасция и ее производные - подвздошно-лонный тракт, ножки и связки внутреннего пахового кольца, связка Купера.
Только при подходе сзади возможно четко идентифицировать эти структуры.
Подвздошно-лонный тракт
- фиброзное уплотнение, которое идет от илео-пектинеальной дуги, через передне-верхнюю ость подвздошной кости и вплетается в надкостницу крыла подвздошной области. Он проходит глубже и параллельно паховой связке, ограничивая снизу внутреннее паховое кольцо, располагаясь над подвздошными сосудами и, прикрепляется к Куперовой связке. Его латеральная часть важна при преперитонеальных манипуляциях как граница, ниже которой нельзя устанавливать скрепки, так как при этом высока опасность повреждения латерального кожного нерва и бедреннополового нерва. Кроме того, подвздошно-лонный тракт является одной из границ грыжевых ворот всех видов паховых и бедренных грыж. При паховых грыжах он является задней границей, при бедренных - медиальной и передней. Связка Купера является медиальной стенкой бедренного канала.
Глубокое паховое кольцо - передняя и задние ножки - производные поперечной фасции. Именно они ограничивают его медиально. Поэтому, при образовании грыж кольцо расширяется прежде всего латерально.
